martes, 26 de noviembre de 2013

Trastorno de Conducta

Trastorno de Conducta Disocial y Trastorno del desarrollo de Personalidad antisocial


Introducción
Los trastornos de conducta son una entidad heterogénea y muy amplia que puede llevar a confusiones al momento de hacer el diagnóstico, especialmente al considerar que durante la adolescencia muchas patologías psiquiátricas tienen alguna expresión de tipo conductual y que durante el desarrollo normal del adolescente se pueden presentar desajustes conductuales aislados. Los niños tienen una limitada capacidad verbal, y un limitado repertorio conductual para expresar su disconfort o estados afectivos displacenteros, lo que genera que la expresión de sus estados emocionales sea a través de la conducta.
Muchas condiciones psiquiátricas que se presentan en la niñez y adolescencia, pueden cumplir con los criterios de los trastornos de conducta como puede ser el trastorno por déficit atencional, trastornos orgánicos cerebrales, trastornos del ánimo, psicosis, trastornos generalizados del desarrollo, etc., pero estos cuadros no tienen los elementos psicopatológicos centrales del trastorno de conducta disocial.

Clínica y Psicopatología
Tanto el trastorno de conducta Disocial como el trastorno de personalidad antisociales son una patología grave, presentan dificultad para ajustar la conducta dentro de los parámetros que regulan la convivencia humana en comunidad. Se caracterizan por un comportamiento en el cual las normas y reglas sociales son constantemente transgredidas, como también violados los derechos básicos de los otros. Se expresa en conductas que violan las leyes, están reñidas con la ética, las buenas costumbres y la integridad física, psicológica o del patrimonio de otras personas. Refleja fallas en la incorporación de normas sociales y de comportamiento, deficiencias en el desarrollo de la capacidad de empatía y desarrollo moral. Deficiencia en el desarrollo de habilidades socio cognitivas y el área afectiva. El trastorno de personalidad antisocial se presentaría después de los 18 años y sería un patrón de comportamiento internalizado prácticamente inmodificable, antes de los 18 años aun no hay consenso, pero se habla de trastorno del desarrollo de la personalidad antisocial, entendiendo que aun es un individuo en desarrollo y que la estructuración de la personalidad no está completamente consolidada.

Existiría un continuo en la evolutividad de este cuadro que comenzaría como u trastorno oposicionista desafiante en la edad escolar, evolucionaría a un trastorno de la conducta disocial en la adolescencia y finalmente podría consolidarse como un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta si se dan las condiciones necesarias.

Los hechos psicopatológicos centrales de este cuadro son:
Surgiría de la interacción entre un niño con dificultades de adaptación de base biológica, constitucional, temperamental u orgánica, que tiende a la agresividad e impulsividad y un subsistema parento conyugal en conflicto crónico, contradictorio, rígido, no aliado, inconsistente, incapaz de establecer normas y límites claros, que no se adapta a las necesidades de los integrantes de la familia. Se incluyen de manera reiterada el robo, el hurto y la mentira, el abuso físico o sexual, el exhibicionismo, las conductas violentas intencionadas sin justificación, la crueldad con animales, el daño a la propiedad privada o pública, y un rango de conductas perturbadas con consecuencias agresivas que impiden la convivencia sobre una base de respeto mutuo. Este es un cuadro que tiene una historia del desarrollo compatible, donde las alteraciones se dan progresivamente en el tiempo; existe una comprensibilidad entre los aspectos biológicos y temperamentales, los patrones de crianza y el contexto socio cultural

ENCONTRAMOS:
  • Hiporeactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos, junto con hiperreactividad motora (Greenspam). Tienden a conductas de riesgo y si se asocia a deprivación emocional puede presentar patrones antisociales.
  • Presentan escaso o nulo desarrollo de la capacidad de empatía, con dificultad para comprender los sentimientos y deseos del otro, heterorresponsabilidad o heteroculpabilidad. También se ha descrito que pueden tener una alta capacidad de teoría de la mente, es decir, capacidad de leer las emociones en los otros, usándolas en su beneficio personal sin remordimiento ni culpa.
  • Alteraciones importantes en el establecimiento de los vínculos y del compromiso afectivo.
  • Dificultades en el control de impulsos y el manejo emocional con inadecuada expresión de rabia y de impulsos agresivos, con expresión intensa, inmoderada y sin análisis. En ocasiones usan la violencia como forma de sometimiento.
  • Baja tolerancia a la frustración.
  • Deficiencias en el desarrollo moral. Sin conducirse frente a principios internalizados
Ningún elemento por si solo actúa como factor causal, sino mas bien la interacción entre ellos y el desarrollo evolutivo es lo que explica la aparición del trastorno.

Criterios diagnósticos DSMIV TR
Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. a menudo inicia peleas físicas
3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad física con personas
5. ha manifestado crueldad física con animales
6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros
Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

Prevalencia
Estadísticas E.E.U.U. refieren que el Trastorno de conducta disocial tiene una prevalencia entre 1-10% del total de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, dependiendo de la población estudiada (Lewis). En conjunto representan el 4.8% de 1020 consultas realizadas en el Servicio de Salud Mental Infantil y del Adolescente del Hospital Roberto del Río el año 1998, siendo significativamente más frecuente en varones. Se describe un aumento de la prevalencia especialmente en zonas urbanas que varían entre un 6-16% en varones y entre un 6-9% en mujeres (Almonte). En un estudio nacional publicado recientemente (Vicente), en una muestra nacional de 1558 menores de 18 años, la prevalencia encontrada fue de 1.9% total, 2.7% hombres y 1% en mujeres y 2.9% en el grupo de adolescentes entre 12 y 18 años.

Factores individuales
Genéticos: Se ha asociado múltiples alteraciones a nivel genético. Polimorfismos del transportador del Dopamina DRD4 asociados con conductas impulsivas. La agresión impulsiva está asociada a alteraciones en el sistema serotoninérgicos. Polimorfismos del transportador de serotonina se asoció con rasgos de personalidad borderline y antisocial en jóvenes de bajo nivel socio económico. Cloninger describió que estos pacientes presentan una alta búsqueda de novedad, asociado a una baja evitación de daño, con alta dependencia de la recompensa y baja capacidad de persistencia. Los factores genéticos por si solos no explican el trastorno, interesantes estudios comparan individuos con similares alteraciones genéticas, que se han desarrollado en ambientes contenedores, con vínculos estables, con límites claros, logran canalizar su impulsividad y desarollarse adecuadamente, versus los que se han desarrollados en ambientes disfuncionales.
Se describe disregulación fronto estriatal, falla en el proceso de control inhibitorio, disregulación del sistema de opiiodes endógenos.
Déficit en el procesamiento cognitivo y afectivo-emocional asociado con anormal estucturación y funcionamiento cerebral particularmente la amígdala y la corteza orbito frontal. Existe baja evidencia entre los bajos niveles de cortisol y la personalidad psicopática. Las investigaciones actuales revelan que estas alteraciones serian tempranas en el desarrollo. Se requieren mayores estudios para asociar los correlatos neurobiológicos con la clínica.
Perinatales: antecedentes frecuentes de injurias peri parto, asociado a lesiones corticales especialmente prefrontales asociadas con descontrol de impulsos y agresividad.
En ocaciones se encuentran niveles intelectuales limítrofes o normal lento

Factores familiares
El riesgo aumenta en hijos de padres con trastornos de la personalidad antisocial, tanto biológicos como adoptivos. Asociado abuso y dependencia a alcohol y drogas, antecedentes de déficit atencional, trastorno de conducta y a trastornos de conducta en hermanos. Se asocia a situaciones ambientales desfavorables como violencia intrafamiliar, en ocasiones con abuso físico y sexual.
Existe disfunción en los subsistemas conyugal que se encuentra en conflicto crónico, disfunción en el subsistema parental con inconsistencias, falta de alianza desautorizaciones, sobre involucramiento y complacencia de uno de los padres asociado a autoritarismo y violencia del otro o sistemas monoparentales sobrepasados, que asumen un rol parental distorsionado, al interior de familias extensas que desprestigian al progenitor encargado de la crianza. Los padres tienden a abandonar y delegar la tarea normativa produciéndose una alteración en las jerarquías familiares asociado a disfunción en el subsitema fraterno.
Por sobre todo predomina el rechazo afectivo y negligencia parental, con alteración importante en los vínculos afectivos. Es mas frecuente en familias con deprivación socioeconómica. En el trastorno de conducta disocial se privilegia la agresión, descalificación o abandono como estrategia para enfrentar los problemas y predominan las descalificaciones y la hostilidad como forma de corrección. Se asocia a medio ambientes en los que se destruye progresivamente el tejido social, producto de problemas como la droga, el alcoholismo, inestabilidad laboral, pobreza y delincuencia.
Diagnóstico:
El diagnóstico es clínico, con una adecuado análisis sintomático y una completa historia del desarrollo evolutivo. Es indispensable conocer la historia y funcionamiento familiar y redes de apoyo social. Complementar con estudio psicológico para evaluar nivel cognitivo y evaluación proyectiva de la personalidad. Evaluación psicopedagógica en caso de ser necesaria. Estudio de imágenes y electroencefalograma para diagnóstico diferenciales Screening de drogas y exámenes generales. Informe escolar.
Diagnóstico diferencial de los Trastornos de Conducta
  • Variable normal
  • Trastorno oposicionista-desafiante
  • Trastorno de déficit atencional con hiperactividad
  • Trastorno de adaptación con expresión conductuales
  • Trastorno del ánimo con manifestaciones conductuales
  • Trastorno por consumo de sustancias
  • Trastorno generalizado del desarrollo
  • Trastornos de base orgánica
  • Retardo mental
  • Trastornos psicóticos, delirium
  • Epilepsias
Comorbilidad:
Muchos autores han estudiado la continuidad que existiría entre el trastorno oposicionista y desafiante con el trastorno de conducta disocial y el trastorno de personalidad antisocial en la adultez
Frecuentemente se asocia a comorbilidad especialmente con Sindrome déficit atencional, trastornos espécificos del aprendizaje, tarstornos del ánimo, abuso de sustancias (tabaco alcohol y drogas) y suicidio.
Cuando se estudia el desarrollo de la personalidad, es frecuente encontrar anormalidades en la configuración de la personalidad por lo que se podrá hablar de trastornos de l desarrollo de la personalidad cuando exista consenso.
Tratamiento:
Es fundamental el diagnóstico precoz y la rápida derivación a especialistas, las intervenciones a menor edad mejoran considerablemente el pronóstico que se ensombrece al acercarse a la adultez, donde las conductas ya se encuentran internalizadas y resulta muy difícil poder modificarlas.
  • Psicoeducación : consiste en otorgar la información necesaria y oportuna a los padres o cuidadores principales respecto de la necesidad de vincularse afectivamente con los hijos y el establecimiento de normas y límites claros consistentes, en un ambiente de respeto mutuo.
  • Manejo de contingencias ambientales, reforzando positivamente las conductas socialmente deseables
  • Entrenamiento de los padres en metodología de control de conductas
  • Entrenamiento en habilidades socio-cognitivas
  • Terapia familiar sistémica
  • Coordinación a nivel comunitario
  • Uso de psicofármacos, se usan antipsicóticos para el manejo de la agresividady control de impulsos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos, etc.
  • Tratamiento de la comorbilidad

La psicoeducación puede ser realizada por médicos generales o pediatras el resto de las intervenciones de ben ser realizadas por un equipo multiprofesional que ayude a mejorar el pronóstico de estos pacientes

Objetivos de la terapia con los padres
  • Lograr alianza de los padres para establecer límites y normas.
  • Lograr acuerdos básicos en los estilos de socialización.
  • Establecer un sistema de resolución de problemas
  • Trabajo que permita la mejoría en la relación parento filial
Bibliografia
  1. Almonte C, Saez A. Trastornos de Expresión Conductual. Almonte, Montt y Correa. Psicopatología Infantil y de la Adolescencia. Santiago. Editorial Mediterraneo. 2003: 382-391.
  2. Musalem Ricardo, Almonte Carlos. Enfoque sistémico del trastorno oposicionista y trastorno disocial. Una propuesta de análisis comparativo. De Familias y Terapias 9:(14-15):54-63, 2001
  3. Otnoy D, Yeager A, Conduct Disorder. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry. Third edition. Lippincott Williams &Wilkins. 2002:670-681.
  4. Nemoda Z, Lyons-Ruth K, Szekely A, Bertha E, Faludi G, Sasvari-Szekely M. Association between dopaminergic polymorphisms and borderline personality traits among at-risk young adults and psychiatric inpatients. Behav Brain Funct. 2010 Jan 12;6:4. PubMed PMID: 20205808; PubMed Central PMCID: PMC2823641.
  5. Gao Y, Glenn AL, Schug RA, Yang Y, Raine A. The neurobiology of psychopathy: a neurodevelopmental perspective. Can J Psychiatry. 2009 Dec;54(12):813-23. Review. PubMed PMID: 20047720.
  6. Glenn AL, Raine A. The neurobiology of psychopathy. Psychiatr Clin North Am. 2008 Sep;31(3):463-75, vii. Review. PubMed PMID: 18638646.
  7. López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. ISBN 9788445810873.


Peleas entre Hermanos


Déficit Atencional

                                     Déficit Atencional




1.- Que es el Déficit Atencional o SDA

El Sindróme por Déficit atencional es una condición que afecta a un número importante de niños en etapa escolar y que puede persistir hasta la adultez.

Existe suficiente evidencia científica que posee una base neurobiológica con alteración de un gran número de genes y sistemas de neurotransmisión involucrados, se asocia frecuentemente a comorbilidades, lo que puede llegar a generar gran discapacidad en quienes lo padecen.




También sabemos que efectuado un buen diagnóstico y un tratamiento integral podemos disminuir el grado de discapacidad y favorecer un adecuado  neurodesarrollo.

Es un cuadro clínico que puede tener variadas presentaciones clínicas dependiendo de la edad y la etapa del desarrollo en la que se encuentren. También existen diferencias de genero siendo mas frecuente en hombres.
Existen 3 síntomas principales que nos ayudan a realizar el diagnóstico, la hiperactividad, impulsividad y la desatención y según ello las clasificaciones internacionales los agrupan en 3 subtipos clínicos
1.- subtipo hiperacticvo – Impulsivo
2.- subtipo inatento
3.- el subtipo combinado

Cabe señalar que esta clasificación se encuentra en revisión para la próxima edición del DSM 5.

La sintomatología que presentan los niños varía según su edad. A menor edad predomina la hiperactividad e impulsividad las que tiende a disminuir con la edad y van tomando diferentes formas de expresión.

La desatención o distractibilidad tiende a mantenerse de manera mas constante.
En los estudios realizados por la Dra de la Barra y su equipo de investigación encontraron prevalencias de un 10 % en la población escolar en una muestra de mas de 1500 niños evaluados.

Como es un síndrome las causas a la base pueden ser variadas, desde condiciones genéticas, alteraciones de los sistemas de neurotransmisión, especialmente los asociados a los receptores dopaminérgicos, alteración en el funcionamiento cerebral y de las funciones ejecutivas, asociadas al área de la corteza prefrontal. Algunas asociaciones con toxicos como plomo arsénico, etc
Tambien puede presentarse en el contexto de alteraciones pre y perinatales, como infeciones, prematurez y traumas cerebrales.
En general podemos encontrar la sumas y o combinación de varios factores.
Existen por ejemplo múltiples estudios que asocian el consumo de tabaco durante el periodo perinatal con SDA en los hijos.

Sabemos que se presenta desde la edad presescolar, tiende a ser persistente en el tiempo, se asocia con deterioro del rendimiento académico y predispone a la aparición de problemas emocionales y conductuales. Aumenta el riesgo de maltrato hacia los niños y puede llegar a producir alta tensión al interior de las familias.

Los niños pequeños encontramos
  • Inquietud motora
  • Agresividad (hacia otros)
  • Tendencia al desorden
  • Curiosidad insaciable
  • Temerario - Pone en peligro a sí mismo o a otros.
  • Presentan bajos niveles de persistencia.
  • Presentan Juegos rudos, a menudo destructivos.
  • Tienden a ser demandantes, ruidosos, argumentativos.
  • Interrumpe a otros de forma impulsiva
  • Hacen Pataletas frecuentes
En los escolares
  • Se distraen fácilmente
  • Tareas domésticas poco organizadas, descuidadas, cometen errores, a menudo incompletas o a medias.
  • Calificaciones académicas bajas
  • Amonestaciones frecuentes en el colegio
  • Interrumpe e invade a los otros.
  • Autoestima baja
  • Alta agresividad
  • Dificultad en relaciones con pares
  • No espera su turno en juegos.
  • A menudo fuera de sí
  • Percepción de inmadurez
  • No colabora en tareas domésticas
En los adolescentes
  • Sentido de inquietud interna más que hiperactividad.
  • Trabajo escolar desorganizado
  • Falla en el trabajo autónomo
  • Baja autoestima
  • Relaciones con pares pobres
  • Incapacidad para postergar gratificación
  • Poca motivación académica
  • Conductas generalmente no se modifica con compensaciones o castigos.
  • Se involucra en conductas riesgosa (velocidad, sexo sin protección, abuso de sustancias)
  • Descuido aparente de su propia seguridad (lesiones o accidentes)
  • Dificultades o confrontación con autoridad

El síndrome déficit atencional puede llegar afectar el desarrollo de niños y adolescentes, afectando la visión que tienen de si mismo, autoestima, incluso afectar la configuración de la identidad.

Es frecuente encontrar que niños que presentan déficit atencional puedan desarrollar síntomas ansiosos o depresivos en la adolescencia. Se pueden llegar a afectar las relaciones interpersonales tanto con sus pares como con los adultos lo que pude llegar a afectar las relaciones intrafamiliares.

En la medida que se pueda realizar un tratamiento precoz, integral e idealmente multidiscoiplinario podemos ayudar a que el desarrollo sea lo mas armónico y sano posible previniendo la aparición de comorbilidad.
Sabemos que los niños con tratamiento oportuno tienen menos comorbilidad que los niños no tratados.
En los niños sin tratamiento encontramos cuadros depresivos, ansiosos, conductuales y de consumo de tabaco alcohol y drogas, que disminuye al ser adecuadamente tratados.

Cuando se realiza un adecuado diagnóstico el tratamiento farmacológico es de gran ayuda para mejorar tanto los sintoams del cuadro como para prevenir la aparición de comorbilidad.





Violencia Escolar.... Bullying