Algoritmos, polarización y redes sociales ¿puede tener impacto en el desarrollo del cerebro ?

La Arquitectura de la Discordia: Cómo los Algoritmos Desmantelan Nuestras Mentes y Sociedades

Introducción: El Arquitecto Invisible

Existe una conversación digital interminable, y todos participamos en ella. Es un lugar donde cada comentario puede ser recompensado, cada emoción intensificada y cada opinión validada al instante por un coro de voces afines. Pero esta plaza pública digital no es un espacio neutral. Detrás de su aparente libertad opera un arquitecto invisible: el algoritmo. Su propósito no es simplemente conectar, sino retener. Y la forma más eficiente de hacerlo es polarizar.

Este fenómeno no es inocuo: es una fuerza que moldea activamente nuestras mentes, en especial las de niños y adolescentes, cuyos cerebros son aún arcilla fresca. Los algoritmos que nos alimentan con información actúan como curadores sesgados, construyendo a nuestro alrededor una catedral de espejos que solo refleja y magnifica nuestras propias creencias. Este concepto, conocido como “cámaras de eco” (Pariser, 2011), ha sido confirmado por la evidencia científica, demostrando con una claridad abrumadora cómo las plataformas nos empujan hacia quienes piensan como nosotros, acelerando la fragmentación social (Cinelli et al., 2021).

Impacto a Nivel Micro: La Mente Herida y el Miedo de Mistral

Cuando un cerebro adolescente, en pleno proceso de forjar su identidad, se sumerge en este entorno, pisa un terreno de alto riesgo. La corteza prefrontal, responsable del juicio crítico, es extraordinariamente plástica en esta etapa. Si sus experiencias formativas son filtradas por un arquitecto que prioriza el contenido emocionalmente explosivo —la ira, el miedo—, su visión del mundo se deforma.

Y es aquí donde la advertencia trasciende la ciencia y se convierte en poesía. Gabriela Mistral, nuestra maestra y protectora de la infancia, escribió en su poema "Miedo" un ruego desesperado:

"Yo no quiero que a mi niña / golondrina me la vuelvan".

Era el temor de una madre a que su hija fuese transformada, a que se la llevaran a un mundo ajeno. ¿No es ese, acaso, nuestro mismo miedo hoy? El temor a que la arquitectura de la discordia nos devuelva a nuestros hijos convertidos en "golondrinas" de una red social: con alas para volar en un cielo digital, pero incapaces de posarse en el nido de la familia; con un trino que solo repite el eco de su tribu, pero que ha olvidado la canción del diálogo y la empatía.

Este temor se ancla en la neurociencia. La validación social digital inunda de dopamina el cerebro adolescente (Sherman et al., 2016). En este ecosistema, emerge su opuesto: la cancelación, el destierro digital. Para un cerebro joven, ser objeto de una condena masiva no es una simple crítica. Es una herida invisible pero profunda, pues el cerebro procesa el rechazo social en las mismas áreas que el dolor físico, fomentando una auto-censura donde la autenticidad se sacrifica en el altar de la conformidad.

Impacto a Nivel Macro: La Sociedad Fracturada y sin Espacio para el Error

Este daño a nivel individual no se queda ahí; como una fisura que se extiende, escala hasta fracturar el tejido social. La polarización algorítmica siembra activamente la desconfianza y la hostilidad. Análisis a gran escala ya demostraron cómo las redes sociales refuerzan las trincheras ideológicas, pulverizando la posibilidad de un terreno común (Bakshy et al., 2015).

Esta fractura se manifiesta en la cultura de la cancelación, el arma predilecta de las tribus ideológicas. Filosóficamente, esto representa el colapso del espacio para el error. Se anula la idea de que los seres humanos pueden equivocarse, aprender y evolucionar. En su lugar, se instaura una cultura de la pureza y la punición, donde el diálogo muere y solo queda la condena. Una sociedad que no sabe perdonar es una sociedad que no puede sanar. A largo plazo, esta arquitectura amenaza los cimientos de la democracia (Finkel et al., 2020).

El Futuro que Estamos Programando: Una Hipótesis Urgente

Mi hipótesis es que, sin una intervención consciente, estamos programando un futuro de generaciones fracturadas. El déficit que creamos no es solo de atención, sino de empatía y de gracia. En un entorno donde la ira es el combustible y la cancelación es la sentencia, los circuitos neuronales de la compasión y el entendimiento del matiz se atrofian. El riesgo es una sociedad donde el diálogo civilizado sea una excepción y la redención un concepto arcaico.

Conclusión: Cómo Resistir a la Arquitectura de la Discordia

A pesar de la gravedad del diagnóstico, no estamos condenados. La acción es posible y necesaria a dos niveles: el colectivo y el personal.

Una Tarea Colectiva:

Como sociedad, debemos decidir que nuestra salud mental y cohesión son más importantes que las métricas de una plataforma. Esto implica:

• Exigir Transparencia Algorítmica: Regular y auditar estos sistemas para conocer y controlar su impacto en la salud pública.
• Fomentar la Alfabetización Digital Crítica: Educar a ciudadanos de todas las edades para navegar este ecosistema de forma consciente, no como consumidores pasivos.
• Proteger el Desarrollo Cerebral: Retardar la exposición de los niños a las redes sociales es una política de salud pública fundamental para que desarrollen los circuitos de empatía que necesitarán toda su vida.

Nuestra Resistencia Personal: Un Botiquín para la Mente

Mientras luchamos por esos cambios mayores, la resistencia comienza en nosotros. Aquí tienes tres prácticas para empezar hoy:

1. Realiza una Curaduría Consciente de tu Feed. Dedica 10 minutos a la semana a seguir activamente voces o medios que presenten puntos de vista razonados y diferentes al tuyo. No entres para discutir, sino para intentar comprender.
2. Practica el "Principio de Caridad" en los Debates. Antes de reaccionar con ira a un comentario, haz el esfuerzo consciente de interpretar la opinión ajena en su versión más inteligente y razonable posible. Pregúntate: ¿cuál es el miedo o la esperanza que motiva a esta persona?
3. Fomenta el Diálogo Fuera de la Caverna. Elige un tema polémico que hayas visto en redes y, en lugar de comentarlo online, proponte conversarlo en persona, con calma y curiosidad, con un amigo o familiar. El contacto cara a cara activa la empatía de una forma que ninguna pantalla puede replicar.

Porque aunque la arquitectura está diseñada para dividirnos, el anhelo humano por el entendimiento y la conexión genuina es una fuerza más antigua y resiliente. En esa fuerza reside nuestra esperanza.

Referencias Bibliográficas

Bakshy, E., Messing, S., & Adamic, L. A. (2015). Exposure to ideologically diverse news and opinion on Facebook. Science, 348(6239), 1130-1132. https://doi.org/10.1126/science.aaa1160

Cinelli, M., De Francisci Morales, G., Galeazzi, A., Quattrociocchi, W., & Starnini, M. (2021). The echo chamber effect on social media. Proceedings of the National Academy of Sciences, 118(9), e2023301118. https://doi.org/10.1073/pnas.2023301118

Finkel, E. J., Bail, C. A., Cikara, M., Ditto, P. H., Iyengar, S., Klar, S., Mason, L., Nyhan, B., Rand, D. G., Skitka, L. J., Tucker, J. A., Van Bavel, J. J., & Druckman, J. N. (2020). Political sectarianism in America. Science, 370(6516), 533-536. https://doi.org/10.1126/science.abe1715

Pariser, E. (2011). The filter bubble: What the Internet is hiding from you. Penguin UK.

Sherman, L. E., Payton, A. A., Hernandez, L. M., Greenfield, P. M., & Dapretto, M. (2016). The power of the like in adolescence: Effects of peer influence on neural and behavioral responses to social media. Psychological Science, 27(7), 1027–1035. https://doi.org/10.1177/0956797616645673

Twenge, J. M. (2019). More time on technology, less happiness? Associations between digital-media use and psychological well-being. Current Directions in Psychological Science, 28(4), 372–379. https://doi.org/10.1177/0963721419838244

¿Que le sucede a mi cerebro si paso mucho tiempo frente a una pantalla?

¿Qué le pasa a mi cerebro si paso mucho tiempo frente a una pantalla?

En nuestra vida diaria, las pantallas han pasado a ocupar un rol central. Los adolescentes usan pantallas para estudiar, socializar, entretenerse y hasta relajarse. Sin embargo, ¿Qué sucede cuando ese tiempo de exposición se vuelve excesivo? Numerosos estudios han demostrado que el uso prolongado de pantallas, especialmente en redes sociales, tiene un impacto significativo en el cerebro y el bienestar de los adolescentes, desde problemas de sueño hasta dificultades emocionales y en la autoestima.

En este texto, exploraremos cómo el uso excesivo de pantallas afecta a los adolescentes y qué podemos hacer para proteger su bienestar.

1. El cerebro adolescente y la plasticidad cerebral

El cerebro adolescente está en una fase crucial de desarrollo. La plasticidad cerebral es la capacidad del cerebro para reorganizar sus conexiones neuronales en respuesta a experiencias y aprendizajes. Durante la adolescencia, esta plasticidad está en su punto máximo, lo que significa que el cerebro es más moldeable, pero también más vulnerable.

La corteza prefrontal, el área del cerebro encargada de la toma de decisiones, el autocontrol y la planificación, aún está en desarrollo en esta etapa. Un uso excesivo de las pantallas puede interferir en este proceso, afectando las capacidades cognitivas, la regulación emocional y el control de impulsos (Twenge & Campbell, 2018; Arab & Díaz, 2015).

Según la Academia Americana de Pediatría (AAP), un exceso de tiempo frente a las pantallas puede sobrecargar al cerebro adolescente, dificultando el desarrollo adecuado de estas funciones críticas. La AAP recomienda un uso limitado de pantallas y enfatiza la importancia del equilibrio entre actividades en línea y fuera de línea, promoviendo así un desarrollo cerebral saludable.

2. Impacto en la atención y la concentración

Las redes sociales y los videojuegos están diseñados para captar y mantener nuestra atención. Cada vez que recibimos una notificación o un “me gusta”, el cerebro libera dopamina, lo que refuerza el comportamiento y nos hace buscar recompensas inmediatas. Sin embargo, este proceso también reduce la capacidad de concentrarse en tareas prolongadas o menos emocionantes.

Las investigaciones muestran que los adolescentes expuestos a contenido digital fragmentado tienen más dificultades para mantener la atención sostenida. Los estímulos constantes reconfiguran el cerebro para buscar distracciones rápidas, afectando el rendimiento académico y la capacidad para concentrarse en actividades cotidianas.

Además, Twenge y Campbell (2018) destacan cómo la exposición prolongada a pantallas puede aumentar los niveles de estrés cognitivo, ya que el cerebro está continuamente expuesto a estímulos visuales y auditivos sin descanso. Para contrarrestar esto, la AAP recomienda limitar el tiempo frente a las pantallas, especialmente en actividades no educativas, a menos de dos horas diarias.

3. Problemas de sueño y salud mental

Uno de los efectos más comunes del uso excesivo de pantallas es la interferencia con el sueño. Las pantallas emiten luz azul, que suprime la producción de melatonina, la hormona que regula el ciclo del sueño. Esto hace que los adolescentes tengan dificultades para conciliar el sueño y experimentar insomnio. La falta de sueño afecta no solo el rendimiento académico, sino también el estado emocional y la salud mental en general.

El estudio de Woods y Scott (2016) mostró que el uso de redes sociales en adolescentes está asociado con una peor calidad del sueño, mayor ansiedad, depresión y una menor autoestima. Pasar tiempo en redes sociales justo antes de dormir no solo afecta la duración del sueño, sino que también interrumpe la calidad del descanso, lo que a su vez agrava los síntomas emocionales.

La Academia Americana de Pediatría recomienda establecer reglas estrictas sobre el uso de pantallas antes de dormir. Una estrategia es evitar el uso de dispositivos electrónicos al menos una hora antes de acostarse, creando un ambiente propicio para el sueño.

4. Redes sociales y autoestima

El impacto de las redes sociales en la autoestima de los adolescentes es un tema de creciente preocupación. Las redes sociales, como Instagram y TikTok, están llenas de imágenes y videos que muestran una realidad filtrada e idealizada, lo que provoca que los adolescentes se comparen con estándares poco realistas. Esta comparación social está directamente relacionada con sentimientos de inferioridad y baja autoestima (Fardouly et al., 2015).

Arab y Díaz (2015) destacan que el uso excesivo de redes sociales puede aumentar los síntomas de depresión y ansiedad, especialmente cuando los adolescentes basan su valor personal en la cantidad de interacciones o validaciones que reciben en línea. Además, el ciberbullying es un problema creciente en estos entornos digitales, lo que agrava aún más la situación emocional de los adolescentes.

Es importante recordar que las redes sociales no siempre reflejan la realidad, y enseñar a los jóvenes a cuestionar el contenido que consumen es crucial para su bienestar emocional.

5. Salud física y fatiga ocular

El tiempo excesivo frente a pantallas no solo afecta la salud mental, sino también la salud física. La fatiga ocular es un problema común, caracterizada por visión borrosa, sequedad ocular y dolores de cabeza. La exposición prolongada a pantallas también está relacionada con el aumento de casos de miopía en adolescentes  

Además, la postura encorvada al usar dispositivos puede llevar a problemas musculares y esqueléticos, como dolores de espalda y cuello. Para prevenir estos problemas, se recomienda tomar descansos frecuentes y adoptar posturas ergonómicas.

6. Estrategias para un uso saludable de la tecnología

Es posible disfrutar de la tecnología sin caer en sus efectos negativos. Tanto padres como adolescentes pueden trabajar juntos para establecer hábitos saludables en torno al uso de pantallas.

Para adolescentes:

• Limita el tiempo en redes sociales: Utiliza apps que monitoreen el tiempo de uso y establezcan límites diarios.

• Cuida tu sueño: Apaga las pantallas al menos una hora antes de dormir y establece una rutina relajante antes de acostarte.

• Busca actividades fuera de la pantalla: Encuentra hobbies o deportes que te gusten y que no requieran el uso de tecnología.

• No te compares: Recuerda que lo que ves en redes sociales no siempre es la realidad.

Para padres:

• Establece límites claros: Los adolescentes deben tener reglas sobre el tiempo frente a las pantallas. Por ejemplo, definir “zonas sin pantallas” en casa, como la mesa del comedor o los dormitorios.

• Sé un ejemplo a seguir: Los padres también deben regular su uso de pantallas, demostrando un uso responsable y equilibrado de la tecnología.

• Fomenta la conversación: Habla abiertamente con tus hijos sobre lo que ven en internet y cómo les afecta. La comunicación es clave para identificar posibles problemas de autoestima o ansiedad.

Conclusión

El uso excesivo de pantallas, especialmente en redes sociales, tiene un impacto profundo en el cerebro, el sueño y el bienestar emocional de los adolescentes. Sin embargo, con límites claros, hábitos saludables y una educación consciente sobre el uso de la tecnología, tanto padres como adolescentes pueden disfrutar de los beneficios de la tecnología sin sacrificar su salud física y mental.

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Arab, L. E., & Díaz, G. A. (2015). Impacto de las redes sociales e internet en la adolescencia: aspectos positivos y negativos. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(1), 7-13. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2015.01.001

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Twenge, J. M., & Campbell, W. K. (2018). Associations between screen time and lower psychological well-being among children and adolescents: Evidence from a population-based study. Preventive Medicine Reports, 12, 271-283. https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2018.10.003

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Trastorno de Conducta

Trastorno de Conducta Disocial y Trastorno del desarrollo de Personalidad antisocial

Introducción

Los trastornos de conducta son una entidad heterogénea y muy amplia que puede llevar a confusiones al momento de hacer el diagnóstico, especialmente al considerar que durante la adolescencia muchas patologías psiquiátricas tienen alguna expresión de tipo conductual y que durante el desarrollo normal del adolescente se pueden presentar desajustes conductuales aislados. Los niños tienen una limitada capacidad verbal, y un limitado repertorio conductual para expresar su disconfort o estados afectivos displacenteros, lo que genera que la expresión de sus estados emocionales sea a través de la conducta.

Muchas condiciones psiquiátricas que se presentan en la niñez y adolescencia, pueden cumplir con los criterios de los trastornos de conducta como puede ser el trastorno por déficit atencional, trastornos orgánicos cerebrales, trastornos del ánimo, psicosis, trastornos generalizados del desarrollo, etc., pero estos cuadros no tienen los elementos psicopatológicos centrales del trastorno de conducta disocial.

Clínica y Psicopatología

Tanto el trastorno de conducta Disocial como el trastorno de personalidad antisociales son una patología grave, presentan dificultad para ajustar la conducta dentro de los parámetros que regulan la convivencia humana en comunidad. Se caracterizan por un comportamiento en el cual las normas y reglas sociales son constantemente transgredidas, como también violados los derechos básicos de los otros. Se expresa en conductas que violan las leyes, están reñidas con la ética, las buenas costumbres y la integridad física, psicológica o del patrimonio de otras personas. Refleja fallas en la incorporación de normas sociales y de comportamiento, deficiencias en el desarrollo de la capacidad de empatía y desarrollo moral. Deficiencia en el desarrollo de habilidades socio cognitivas y el área afectiva. El trastorno de personalidad antisocial se presentaría después de los 18 años y sería un patrón de comportamiento internalizado prácticamente inmodificable, antes de los 18 años aun no hay consenso, pero se habla de trastorno del desarrollo de la personalidad antisocial, entendiendo que aun es un individuo en desarrollo y que la estructuración de la personalidad no está completamente consolidada.

Existiría un continuo en la evolutividad de este cuadro que comenzaría como u trastorno oposicionista desafiante en la edad escolar, evolucionaría a un trastorno de la conducta disocial en la adolescencia y finalmente podría consolidarse como un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta si se dan las condiciones necesarias.

Los hechos psicopatológicos centrales de este cuadro son:

Surgiría de la interacción entre un niño con dificultades de adaptación de base biológica, constitucional, temperamental u orgánica, que tiende a la agresividad e impulsividad y un subsistema parento conyugal en conflicto crónico, contradictorio, rígido, no aliado, inconsistente, incapaz de establecer normas y límites claros, que no se adapta a las necesidades de los integrantes de la familia. Se incluyen de manera reiterada el robo, el hurto y la mentira, el abuso físico o sexual, el exhibicionismo, las conductas violentas intencionadas sin justificación, la crueldad con animales, el daño a la propiedad privada o pública, y un rango de conductas perturbadas con consecuencias agresivas que impiden la convivencia sobre una base de respeto mutuo. Este es un cuadro que tiene una historia del desarrollo compatible, donde las alteraciones se dan progresivamente en el tiempo; existe una comprensibilidad entre los aspectos biológicos y temperamentales, los patrones de crianza y el contexto socio cultural

ENCONTRAMOS:

• Hiporeactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos, junto con hiperreactividad motora (Greenspam). Tienden a conductas de riesgo y si se asocia a deprivación emocional puede presentar patrones antisociales.
• Presentan escaso o nulo desarrollo de la capacidad de empatía, con dificultad para comprender los sentimientos y deseos del otro, heterorresponsabilidad o heteroculpabilidad. También se ha descrito que pueden tener una alta capacidad de teoría de la mente, es decir, capacidad de leer las emociones en los otros, usándolas en su beneficio personal sin remordimiento ni culpa.
• Alteraciones importantes en el establecimiento de los vínculos y del compromiso afectivo.
• Dificultades en el control de impulsos y el manejo emocional con inadecuada expresión de rabia y de impulsos agresivos, con expresión intensa, inmoderada y sin análisis. En ocasiones usan la violencia como forma de sometimiento.
• Baja tolerancia a la frustración.
• Deficiencias en el desarrollo moral. Sin conducirse frente a principios internalizados

Ningún elemento por si solo actúa como factor causal, sino mas bien la interacción entre ellos y el desarrollo evolutivo es lo que explica la aparición del trastorno.

Criterios diagnósticos DSMIV TR

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

2. a menudo inicia peleas físicas

3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

4. ha manifestado crueldad física con personas

5. ha manifestado crueldad física con animales

6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)

7. ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo

10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)

12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)

15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad

Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad

Especificar la gravedad:

Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros

Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"

Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

Prevalencia

Estadísticas E.E.U.U. refieren que el Trastorno de conducta disocial tiene una prevalencia entre 1-10% del total de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, dependiendo de la población estudiada (Lewis). En conjunto representan el 4.8% de 1020 consultas realizadas en el Servicio de Salud Mental Infantil y del Adolescente del Hospital Roberto del Río el año 1998, siendo significativamente más frecuente en varones. Se describe un aumento de la prevalencia especialmente en zonas urbanas que varían entre un 6-16% en varones y entre un 6-9% en mujeres (Almonte). En un estudio nacional publicado recientemente (Vicente), en una muestra nacional de 1558 menores de 18 años, la prevalencia encontrada fue de 1.9% total, 2.7% hombres y 1% en mujeres y 2.9% en el grupo de adolescentes entre 12 y 18 años.

Factores individuales

Genéticos: Se ha asociado múltiples alteraciones a nivel genético. Polimorfismos del transportador del Dopamina DRD4 asociados con conductas impulsivas. La agresión impulsiva está asociada a alteraciones en el sistema serotoninérgicos. Polimorfismos del transportador de serotonina se asoció con rasgos de personalidad borderline y antisocial en jóvenes de bajo nivel socio económico. Cloninger describió que estos pacientes presentan una alta búsqueda de novedad, asociado a una baja evitación de daño, con alta dependencia de la recompensa y baja capacidad de persistencia. Los factores genéticos por si solos no explican el trastorno, interesantes estudios comparan individuos con similares alteraciones genéticas, que se han desarrollado en ambientes contenedores, con vínculos estables, con límites claros, logran canalizar su impulsividad y desarollarse adecuadamente, versus los que se han desarrollados en ambientes disfuncionales.

Se describe disregulación fronto estriatal, falla en el proceso de control inhibitorio, disregulación del sistema de opiiodes endógenos.

Déficit en el procesamiento cognitivo y afectivo-emocional asociado con anormal estucturación y funcionamiento cerebral particularmente la amígdala y la corteza orbito frontal. Existe baja evidencia entre los bajos niveles de cortisol y la personalidad psicopática. Las investigaciones actuales revelan que estas alteraciones serian tempranas en el desarrollo. Se requieren mayores estudios para asociar los correlatos neurobiológicos con la clínica.

Perinatales: antecedentes frecuentes de injurias peri parto, asociado a lesiones corticales especialmente prefrontales asociadas con descontrol de impulsos y agresividad.

En ocaciones se encuentran niveles intelectuales limítrofes o normal lento

Factores familiares

El riesgo aumenta en hijos de padres con trastornos de la personalidad antisocial, tanto biológicos como adoptivos. Asociado abuso y dependencia a alcohol y drogas, antecedentes de déficit atencional, trastorno de conducta y a trastornos de conducta en hermanos. Se asocia a situaciones ambientales desfavorables como violencia intrafamiliar, en ocasiones con abuso físico y sexual.

Existe disfunción en los subsistemas conyugal que se encuentra en conflicto crónico, disfunción en el subsistema parental con inconsistencias, falta de alianza desautorizaciones, sobre involucramiento y complacencia de uno de los padres asociado a autoritarismo y violencia del otro o sistemas monoparentales sobrepasados, que asumen un rol parental distorsionado, al interior de familias extensas que desprestigian al progenitor encargado de la crianza. Los padres tienden a abandonar y delegar la tarea normativa produciéndose una alteración en las jerarquías familiares asociado a disfunción en el subsitema fraterno.

Por sobre todo predomina el rechazo afectivo y negligencia parental, con alteración importante en los vínculos afectivos. Es mas frecuente en familias con deprivación socioeconómica. En el trastorno de conducta disocial se privilegia la agresión, descalificación o abandono como estrategia para enfrentar los problemas y predominan las descalificaciones y la hostilidad como forma de corrección. Se asocia a medio ambientes en los que se destruye progresivamente el tejido social, producto de problemas como la droga, el alcoholismo, inestabilidad laboral, pobreza y delincuencia.

Diagnóstico:

El diagnóstico es clínico, con una adecuado análisis sintomático y una completa historia del desarrollo evolutivo. Es indispensable conocer la historia y funcionamiento familiar y redes de apoyo social. Complementar con estudio psicológico para evaluar nivel cognitivo y evaluación proyectiva de la personalidad. Evaluación psicopedagógica en caso de ser necesaria. Estudio de imágenes y electroencefalograma para diagnóstico diferenciales Screening de drogas y exámenes generales. Informe escolar.

Diagnóstico diferencial de los Trastornos de Conducta

• Variable normal
• Trastorno oposicionista-desafiante

• Trastorno de déficit atencional con hiperactividad
• Trastorno de adaptación con expresión conductuales
• Trastorno del ánimo con manifestaciones conductuales
• Trastorno por consumo de sustancias
• Trastorno generalizado del desarrollo
• Trastornos de base orgánica
• Retardo mental
• Trastornos psicóticos, delirium
• Epilepsias

Comorbilidad:

Muchos autores han estudiado la continuidad que existiría entre el trastorno oposicionista y desafiante con el trastorno de conducta disocial y el trastorno de personalidad antisocial en la adultez

Frecuentemente se asocia a comorbilidad especialmente con Sindrome déficit atencional, trastornos espécificos del aprendizaje, tarstornos del ánimo, abuso de sustancias (tabaco alcohol y drogas) y suicidio.

Cuando se estudia el desarrollo de la personalidad, es frecuente encontrar anormalidades en la configuración de la personalidad por lo que se podrá hablar de trastornos de l desarrollo de la personalidad cuando exista consenso.

Tratamiento:

Es fundamental el diagnóstico precoz y la rápida derivación a especialistas, las intervenciones a menor edad mejoran considerablemente el pronóstico que se ensombrece al acercarse a la adultez, donde las conductas ya se encuentran internalizadas y resulta muy difícil poder modificarlas.

• Psicoeducación : consiste en otorgar la información necesaria y oportuna a los padres o cuidadores principales respecto de la necesidad de vincularse afectivamente con los hijos y el establecimiento de normas y límites claros consistentes, en un ambiente de respeto mutuo.
• Manejo de contingencias ambientales, reforzando positivamente las conductas socialmente deseables
• Entrenamiento de los padres en metodología de control de conductas
• Entrenamiento en habilidades socio-cognitivas
• Terapia familiar sistémica
• Coordinación a nivel comunitario
• Uso de psicofármacos, se usan antipsicóticos para el manejo de la agresividady control de impulsos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos, etc.
• Tratamiento de la comorbilidad

La psicoeducación puede ser realizada por médicos generales o pediatras el resto de las intervenciones de ben ser realizadas por un equipo multiprofesional que ayude a mejorar el pronóstico de estos pacientes

Objetivos de la terapia con los padres

• Lograr alianza de los padres para establecer límites y normas.
• Lograr acuerdos básicos en los estilos de socialización.
• Establecer un sistema de resolución de problemas
• Trabajo que permita la mejoría en la relación parento filial

Bibliografia

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7. López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. ISBN 9788445810873.

Peleas entre Hermanos

Déficit Atencional

                                     Déficit Atencional

1.- Que es el Déficit Atencional o SDA

El Sindróme por Déficit atencional es una condición que afecta a un número importante de niños en etapa escolar y que puede persistir hasta la adultez.

Existe suficiente evidencia científica que posee una base neurobiológica con alteración de un gran número de genes y sistemas de neurotransmisión involucrados, se asocia frecuentemente a comorbilidades, lo que puede llegar a generar gran discapacidad en quienes lo padecen.

También sabemos que efectuado un buen diagnóstico y un tratamiento integral podemos disminuir el grado de discapacidad y favorecer un adecuado  neurodesarrollo.

Es un cuadro clínico que puede tener variadas presentaciones clínicas dependiendo de la edad y la etapa del desarrollo en la que se encuentren. También existen diferencias de genero siendo mas frecuente en hombres.

Existen 3 síntomas principales que nos ayudan a realizar el diagnóstico, la hiperactividad, impulsividad y la desatención y según ello las clasificaciones internacionales los agrupan en 3 subtipos clínicos

1.- subtipo hiperacticvo – Impulsivo

2.- subtipo inatento

3.- el subtipo combinado

Cabe señalar que esta clasificación se encuentra en revisión para la próxima edición del DSM 5.

La sintomatología que presentan los niños varía según su edad. A menor edad predomina la hiperactividad e impulsividad las que tiende a disminuir con la edad y van tomando diferentes formas de expresión.

La desatención o distractibilidad tiende a mantenerse de manera mas constante.

En los estudios realizados por la Dra de la Barra y su equipo de investigación encontraron prevalencias de un 10 % en la población escolar en una muestra de mas de 1500 niños evaluados.

Como es un síndrome las causas a la base pueden ser variadas, desde condiciones genéticas, alteraciones de los sistemas de neurotransmisión, especialmente los asociados a los receptores dopaminérgicos, alteración en el funcionamiento cerebral y de las funciones ejecutivas, asociadas al área de la corteza prefrontal. Algunas asociaciones con toxicos como plomo arsénico, etc

Tambien puede presentarse en el contexto de alteraciones pre y perinatales, como infeciones, prematurez y traumas cerebrales.

En general podemos encontrar la sumas y o combinación de varios factores.

Existen por ejemplo múltiples estudios que asocian el consumo de tabaco durante el periodo perinatal con SDA en los hijos.

Sabemos que se presenta desde la edad presescolar, tiende a ser persistente en el tiempo, se asocia con deterioro del rendimiento académico y predispone a la aparición de problemas emocionales y conductuales. Aumenta el riesgo de maltrato hacia los niños y puede llegar a producir alta tensión al interior de las familias.

Los niños pequeños encontramos

• Inquietud motora
• Agresividad (hacia otros)
• Tendencia al desorden
• Curiosidad insaciable
• Temerario - Pone en peligro a sí mismo o a otros.

• Presentan bajos niveles de persistencia.
• Presentan Juegos rudos, a menudo destructivos.
• Tienden a ser demandantes, ruidosos, argumentativos.
• Interrumpe a otros de forma impulsiva
• Hacen Pataletas frecuentes

En los escolares

• Se distraen fácilmente
• Tareas domésticas poco organizadas, descuidadas, cometen errores, a menudo incompletas o a medias.
• Calificaciones académicas bajas
• Amonestaciones frecuentes en el colegio
• Interrumpe e invade a los otros.
• Autoestima baja
• Alta agresividad
• Dificultad en relaciones con pares
• No espera su turno en juegos.
• A menudo fuera de sí
• Percepción de inmadurez
• No colabora en tareas domésticas

En los adolescentes

• Sentido de inquietud interna más que hiperactividad.
• Trabajo escolar desorganizado
• Falla en el trabajo autónomo
• Baja autoestima
• Relaciones con pares pobres
• Incapacidad para postergar gratificación
• Poca motivación académica
• Conductas generalmente no se modifica con compensaciones o castigos.
• Se involucra en conductas riesgosa (velocidad, sexo sin protección, abuso de sustancias)
• Descuido aparente de su propia seguridad (lesiones o accidentes)
• Dificultades o confrontación con autoridad

El síndrome déficit atencional puede llegar afectar el desarrollo de niños y adolescentes, afectando la visión que tienen de si mismo, autoestima, incluso afectar la configuración de la identidad.

Es frecuente encontrar que niños que presentan déficit atencional puedan desarrollar síntomas ansiosos o depresivos en la adolescencia. Se pueden llegar a afectar las relaciones interpersonales tanto con sus pares como con los adultos lo que pude llegar a afectar las relaciones intrafamiliares.

En la medida que se pueda realizar un tratamiento precoz, integral e idealmente multidiscoiplinario podemos ayudar a que el desarrollo sea lo mas armónico y sano posible previniendo la aparición de comorbilidad.

Sabemos que los niños con tratamiento oportuno tienen menos comorbilidad que los niños no tratados.

En los niños sin tratamiento encontramos cuadros depresivos, ansiosos, conductuales y de consumo de tabaco alcohol y drogas, que disminuye al ser adecuadamente tratados.

Cuando se realiza un adecuado diagnóstico el tratamiento farmacológico es de gran ayuda para mejorar tanto los sintoams del cuadro como para prevenir la aparición de comorbilidad.

Violencia Escolar.... Bullying

Trastorno de Conducta Disocial y Trastorno del desarrollo de Personalidad antisocial

Los trastornos de conducta son una entidad heterogénea y muy amplia que puede llevar a confusiones al momento de hacer el diagnóstico, especialmente al considerar que durante la adolescencia muchas patologías psiquiátricas tienen alguna expresión de tipo conductual y que durante el desarrollo normal del adolescente se pueden presentar desajustes conductuales aislados. Los niños tienen una limitada capacidad verbal, y un limitado repertorio conductual para expresar su disconfort o estados afectivos displacenteros, lo que genera que la expresión de sus estados emocionales sea a través de la conducta.

Muchas condiciones psiquiátricas que se presentan en la niñez y adolescencia, pueden cumplir con los criterios de los trastornos de conducta como puede ser el trastorno por déficit atencional, trastornos orgánicos cerebrales, trastornos del ánimo, psicosis, trastornos generalizados del desarrollo, etc., pero estos cuadros no tienen los elementos psicopatológicos centrales del trastorno de conducta disocial.

Clínica y Psicopatología

Tanto el trastorno de conducta Disocial como el trastorno de personalidad antisociales son una patología grave, presentan dificultad para ajustar la conducta dentro de los parámetros que regulan la convivencia humana en comunidad. Se caracterizan por un comportamiento en el cual las normas y reglas sociales son constantemente transgredidas, como también violados los derechos básicos de los otros. Se expresa en conductas que violan las leyes, están reñidas con la ética, las buenas costumbres y la integridad física, psicológica o del patrimonio de otras personas. Refleja fallas en la incorporación de normas sociales y de comportamiento, deficiencias en el desarrollo de la capacidad de empatía y desarrollo moral. Deficiencia en el desarrollo de habilidades socio cognitivas y el área afectiva. El trastorno de personalidad antisocial se presentaría después de los 18 años y sería un patrón de comportamiento internalizado prácticamente inmodificable, antes de los 18 años aun no hay consenso, pero se habla de trastorno del desarrollo de la personalidad antisocial, entendiendo que aun es un individuo en desarrollo y que la estructuración de la personalidad no está completamente consolidada.

Existiría un continuo en la evolutividad de este cuadro que comenzaría como u trastorno oposicionista desafiante en la edad escolar, evolucionaría a un trastorno de la conducta disocial en la adolescencia y finalmente podría consolidarse como un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta si se dan las condiciones necesarias.

Los hechos psicopatológicos centrales de este cuadro son:

Surgiría de la interacción entre un niño con dificultades de adaptación de base biológica, constitucional, temperamental u orgánica, que tiende a la agresividad e impulsividad y un subsistema parento conyugal en conflicto crónico, contradictorio, rígido, no aliado, inconsistente, incapaz de establecer normas y límites claros, que no se adapta a las necesidades de los integrantes de la familia. Se incluyen de manera reiterada el robo, el hurto y la mentira, el abuso físico o sexual, el exhibicionismo, las conductas violentas intencionadas sin justificación, la crueldad con animales, el daño a la propiedad privada o pública, y un rango de conductas perturbadas con consecuencias agresivas que impiden la convivencia sobre una base de respeto mutuo. Este es un cuadro que tiene una historia del desarrollo compatible, donde las alteraciones se dan progresivamente en el tiempo; existe una comprensibilidad entre los aspectos biológicos y temperamentales, los patrones de crianza y el contexto socio cultural

ENCONTRAMOS:

· Hiporeactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos, junto con hiperreactividad motora (Greenspam). Tienden a conductas de riesgo y si se asocia a deprivación emocional puede presentar patrones antisociales.

· Presentan escaso o nulo desarrollo de la capacidad de empatía, con dificultad para comprender los sentimientos y deseos del otro, heterorresponsabilidad o heteroculpabilidad. También se ha descrito que pueden tener una alta capacidad de teoría de la mente, es decir, capacidad de leer las emociones en los otros, usándolas en su beneficio personal sin remordimiento ni culpa.

· Alteraciones importantes en el establecimiento de los vínculos y del compromiso afectivo.

· Dificultades en el control de impulsos y el manejo emocional con inadecuada expresión de rabia y de impulsos agresivos, con expresión intensa, inmoderada y sin análisis. En ocasiones usan la violencia como forma de sometimiento.

· Baja tolerancia a la frustración.

· Deficiencias en el desarrollo moral. Sin conducirse frente a principios internalizados

Ningún elemento por si solo actúa como factor causal, sino mas bien la interacción entre ellos y el desarrollo evolutivo es lo que explica la aparición del trastorno.

Criterios diagnósticos DSMIV TR

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. a menudo inicia peleas físicas
3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad física con personas
5. ha manifestado crueldad física con animales
6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo

10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad

Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad

Especificar la gravedad:

Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros

Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"

Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

Prevalencia

Estadísticas E.E.U.U. refieren que el Trastorno de conducta disocial tiene una prevalencia entre 1-10% del total de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, dependiendo de la población estudiada (Lewis). En conjunto representan el 4.8% de 1020 consultas realizadas en el Servicio de Salud Mental Infantil y del Adolescente del Hospital Roberto del Río el año 1998, siendo significativamente más frecuente en varones. Se describe un aumento de la prevalencia especialmente en zonas urbanas que varían entre un 6-16% en varones y entre un 6-9% en mujeres (Almonte). En un estudio nacional publicado recientemente (Vicente), en una muestra nacional de 1558 menores de 18 años, la prevalencia encontrada fue de 1.9% total, 2.7% hombres y 1% en mujeres y 2.9% en el grupo de adolescentes entre 12 y 18 años.

Factores individuales

Genéticos: Se ha asociado múltiples alteraciones a nivel genético. Polimorfismos del transportador del Dopamina DRD4 asociados con conductas impulsivas. La agresión impulsiva está asociada a alteraciones en el sistema serotoninérgicos. Polimorfismos del transportador de serotonina se asoció con rasgos de personalidad borderline y antisocial en jóvenes de bajo nivel socio económico. Cloninger describió que estos pacientes presentan una alta búsqueda de novedad, asociado a una baja evitación de daño, con alta dependencia de la recompensa y baja capacidad de persistencia. Los factores genéticos por si solos no explican el trastorno, interesantes estudios comparan individuos con similares alteraciones genéticas, que se han desarrollado en ambientes contenedores, con vínculos estables, con límites claros, logran canalizar su impulsividad y desarollarse adecuadamente, versus los que se han desarrollados en ambientes disfuncionales.

Se describe disregulación fronto estriatal, falla en el proceso de control inhibitorio, disregulación del sistema de opiiodes endógenos.

Déficit en el procesamiento cognitivo y afectivo-emocional asociado con anormal estucturación y funcionamiento cerebral particularmente la amígdala y la corteza orbito frontal. Existe baja evidencia entre los bajos niveles de cortisol y la personalidad psicopática. Las investigaciones actuales revelan que estas alteraciones serian tempranas en el desarrollo. Se requieren mayores estudios para asociar los correlatos neurobiológicos con la clínica.

Perinatales: antecedentes frecuentes de injurias peri parto, asociado a lesiones corticales especialmente prefrontales asociadas con descontrol de impulsos y agresividad.

En ocaciones se encuentran niveles intelectuales limítrofes o normal lento

Factores familiares

El riesgo aumenta en hijos de padres con trastornos de la personalidad antisocial, tanto biológicos como adoptivos. Asociado abuso y dependencia a alcohol y drogas, antecedentes de déficit atencional, trastorno de conducta y a trastornos de conducta en hermanos. Se asocia a situaciones ambientales desfavorables como violencia intrafamiliar, en ocasiones con abuso físico y sexual,

Existe disfunción en los subsistemas conyugal que se encuentra en conflicto crónico, disfunción en el subsistema parental con inconsistencias, falta de alianza desautorizaciones, sobre involucramiento y complacencia de uno de los padres asociado a autoritarismo y violencia del otro o sistemas monoparentales sobrepasados, que asumen un rol parental distorsionado, al interior de familias extensas que desprestigian al progenitor encargado de la crianza. Los padres tienden a abandonar y delegar la tarea normativa produciéndose una alteración en las jerarquías familiares asociado a disfunción en el subsitema fraterno.

Por sobre todo predomina el rechazo afectivo y negligencia parental, con alteración importante en los vínculos afectivos. Es mas frecuente en familias con deprivación socioeconómica. En el trastorno de conducta disocial se privilegia la agresión, descalificación o abandono como estrategia para enfrentar los problemas y predominan las descalificaciones y la hostilidad como forma de corrección. Se asocia a medio ambientes en los que se destruye progresivamente el tejido social, producto de problemas como la droga, el alcoholismo, inestabilidad laboral, pobreza y delincuencia.

Diagnóstico:

El diagnóstico es clínico, con una adecuado análisis sintomático y una completa historia del desarrollo evolutivo. Es indispensable conocer la historia y funcionamiento familiar y redes de apoyo social. Complementar con estudio psicológico para evaluar nivel cognitivo y evaluación proyectiva de la personalidad. Evaluación psicopedagógica en caso de ser necesaria. Estudio de imágenes y electroencefalograma para diagnóstico diferenciales Screening de drogas y exámenes generales. Informe escolar.

Diagnóstico diferencial de los Trastornos de Conducta

· Variable normal

· Trastorno oposicionista-desafiante

· Trastorno de déficit atencional con hiperactividad

· Trastorno de adaptación con expresión conductuales

· Trastorno del ánimo con manifestaciones conductuales

· Trastorno por consumo de sustancias

· Trastorno generalizado del desarrollo

· Trastornos de base orgánica

· Retardo mental

· Trastornos psicóticos, delirium

· Epilepsias

Comorbilidad:

Muchos autores han estudiado la continuidad que existiría entre el trastorno oposicionista y desafiante con el trastorno de conducta disocial y el trastorno de personalidad antisocial en la adultez

Frecuentemente se asocia a comorbilidad especialmente con Sindrome déficit atencional, trastornos espécificos del aprendizaje, tarstornos del ánimo, abuso de sustancias (tabaco alcohol y drogas) y suicidio.

Cuando se estudia el desarrollo de la personalidad, es frecuente encontrar anormalidades en la configuración de la personalidad por lo que se podrá hablar de trastornos de l desarrollo de la personalidad cuando exista consenso.

Tratamiento:

Es fundamental el diagnóstico precoz y la rápida derivación a especialistas, las intervenciones a menor edad mejoran considerablemente el pronóstico que se ensombrece al acercarse a la adultez, donde las conductas ya se encuentran internalizadas y resulta muy difícil poder modificarlas.

· Psicoeducación : consiste en otorgar la información necesaria y oportuna a los padres o cuidadores principales respecto de la necesidad de vincularse afectivamente con los hijos y el establecimiento de normas y límites claros consistentes, en un ambiente de respeto mutuo.

• Manejo de contingencias ambientales, reforzando positivamente las conductas socialmente deseables
• Entrenamiento de los padres en metodología de control de conductas
• Entrenamiento en habilidades socio-cognitivas
• Terapia familiar sistémica
• Coordinación a nivel comunitario
• Uso de psicofármacos, se usan antipsicóticos para el manejo de la agresividady control de impulsos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos, etc.
• Tratamiento de la comorbilidad

La psicoeducación puede ser realizada por médicos generales o pediatras el resto de las intervenciones de ben ser realizadas por un equipo multiprofesional que ayude a mejorar el pronóstico de estos pacientes

Objetivos de la terapia con los padres

· Lograr alianza de los padres para establecer límites y normas.

· Lograr acuerdos básicos en los estilos de socialización.

· Establecer un sistema de resolución de problemas

· Trabajo que permita la mejoría en la relación parento filial

Bibliografia

1. Almonte C, Saez A. Trastornos de Expresión Conductual. Almonte, Montt y Correa. Psicopatología Infantil y de la Adolescencia. Santiago. Editorial Mediterraneo. 2003: 382-391.

2. Musalem Ricardo, Almonte Carlos. Enfoque sistémico del trastorno oposicionista y trastorno disocial. Una propuesta de análisis comparativo. De Familias y Terapias 9:(14-15):54-63, 2001

3. Otnoy D, Yeager A, Conduct Disorder. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry. Third edition. Lippincott Williams &Wilkins. 2002:670-681.

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6.       Glenn AL, Raine A. The neurobiology of psychopathy. Psychiatr Clin North Am. 2008 Sep;31(3):463-75, vii. Review. PubMed PMID: 18638646.

7. López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. ISBN 9788445810873.