Trastorno
de Conducta Disocial y Trastorno del desarrollo de Personalidad
antisocial
Introducción
Los
trastornos de conducta son una entidad heterogénea y muy amplia que
puede llevar a confusiones al momento de hacer el diagnóstico,
especialmente al considerar que durante la adolescencia muchas
patologías psiquiátricas tienen alguna expresión de tipo
conductual y que durante el desarrollo normal del adolescente se
pueden presentar desajustes conductuales aislados. Los niños tienen
una limitada capacidad verbal, y un limitado repertorio conductual
para expresar su disconfort o estados afectivos displacenteros, lo
que genera que la expresión de sus estados emocionales sea a través
de la conducta.
Muchas
condiciones psiquiátricas que se presentan en la niñez y
adolescencia, pueden cumplir con los criterios de los trastornos de
conducta como puede ser el trastorno por déficit atencional,
trastornos orgánicos cerebrales, trastornos del ánimo, psicosis,
trastornos generalizados del desarrollo, etc., pero estos cuadros no
tienen los elementos psicopatológicos centrales del trastorno de
conducta disocial.
Clínica
y Psicopatología
Tanto
el trastorno de conducta Disocial como el trastorno de personalidad
antisociales son una patología grave, presentan dificultad
para ajustar la conducta dentro de los parámetros que regulan la
convivencia humana en comunidad.
Se caracterizan por un comportamiento en el cual las normas y reglas
sociales son constantemente transgredidas, como también violados los
derechos básicos de los otros. Se
expresa en conductas que violan las leyes, están reñidas con la
ética, las buenas costumbres y la integridad física, psicológica o
del patrimonio de otras personas.
Refleja fallas en la incorporación de normas sociales y de
comportamiento, deficiencias en el desarrollo de la capacidad de
empatía y desarrollo moral. Deficiencia en el desarrollo de
habilidades socio cognitivas y el área afectiva. El trastorno de
personalidad antisocial se presentaría después de los 18 años y
sería un patrón de comportamiento internalizado prácticamente
inmodificable, antes de los 18 años aun no hay consenso, pero se
habla de trastorno del desarrollo de la personalidad antisocial,
entendiendo que aun es un individuo en desarrollo y que la
estructuración de la personalidad no está completamente
consolidada.
Existiría
un continuo en la evolutividad de este cuadro que comenzaría como u
trastorno oposicionista desafiante en la edad escolar, evolucionaría
a un trastorno de la conducta disocial en la adolescencia y
finalmente podría consolidarse como un trastorno de personalidad
antisocial en la edad adulta si se dan las condiciones necesarias.
Los
hechos psicopatológicos centrales de este cuadro son:
Surgiría
de la interacción entre un niño con dificultades de adaptación de
base biológica, constitucional, temperamental u orgánica, que
tiende a la agresividad e impulsividad y un subsistema parento
conyugal en conflicto crónico, contradictorio, rígido, no aliado,
inconsistente, incapaz de establecer normas y límites claros, que no
se adapta a las necesidades de los integrantes de la familia. Se
incluyen de manera reiterada el robo, el hurto y la mentira, el abuso
físico o sexual, el exhibicionismo, las conductas violentas
intencionadas sin justificación, la crueldad con animales, el daño
a la propiedad privada o pública, y un rango de conductas
perturbadas con consecuencias agresivas que impiden la convivencia
sobre una base de respeto mutuo. Este es un cuadro que tiene una
historia del desarrollo compatible, donde las alteraciones se dan
progresivamente en el tiempo; existe una comprensibilidad entre los
aspectos biológicos y temperamentales, los patrones de crianza y el
contexto socio cultural
ENCONTRAMOS:
Hiporeactividad
sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos, junto con
hiperreactividad motora (Greenspam). Tienden a conductas de riesgo y
si se asocia a deprivación emocional puede presentar patrones
antisociales.
Presentan
escaso o nulo desarrollo de la capacidad de empatía, con dificultad
para comprender los sentimientos y deseos del otro,
heterorresponsabilidad o heteroculpabilidad. También se ha descrito
que pueden tener una alta capacidad de teoría de la mente, es
decir, capacidad de leer las emociones en los otros, usándolas en
su beneficio personal sin remordimiento ni culpa.
Alteraciones
importantes en el establecimiento de los vínculos y del compromiso
afectivo.
Dificultades
en el control de impulsos y el manejo emocional con inadecuada
expresión de rabia y de impulsos agresivos, con expresión
intensa, inmoderada y sin análisis. En ocasiones usan la violencia
como forma de sometimiento.
Baja
tolerancia a la frustración.
Deficiencias
en el desarrollo moral. Sin conducirse frente a principios
internalizados
Ningún
elemento por si solo actúa como factor causal, sino mas bien la
interacción entre ellos y el desarrollo evolutivo es lo que explica
la aparición del trastorno.
Criterios
diagnósticos DSMIV TR
Un
patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se
violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales
importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de
tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12
meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión
a personas y animales
1. a
menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. a
menudo inicia peleas físicas
3. ha
utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras
personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja,
pistola)
4. ha
manifestado crueldad física con personas
5. ha
manifestado crueldad física con animales
6. ha
robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia,
arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. ha
forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción
de la propiedad
8. ha
provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños
graves
9. ha
destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de
provocar incendios)
Fraudulencia
o robo
10. ha
violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11. a
menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar
obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. ha
robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p.
ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos;
falsificaciones)
Violaciones
graves de normas
13. a
menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones
paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de
edad
14. se
ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo
en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez
sin regresar durante un largo período de tiempo)
15. suele
hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los
13 años de edad
B. El
trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de
la actividad social, académica o laboral.
C. Si
el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno
antisocial de la personalidad.
Especificar
el tipo en función de la edad de inicio:
Tipo
de inicio infantil: se
inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno
disocial antes de los 10 años de edad
Tipo
de inicio adolescente: ausencia
de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de
los 10 años de edad
Especificar
la gravedad:
Leve: pocos
o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo
causan daños mínimos a otros
Moderado: el
número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras
personas son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios
problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer
el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños
considerables a otros.
Prevalencia
Estadísticas
E.E.U.U. refieren que el Trastorno de conducta disocial tiene una
prevalencia entre 1-10% del total de trastornos psiquiátricos en
niños y adolescentes, dependiendo de la población estudiada
(Lewis).
En
conjunto representan el 4.8% de 1020 consultas realizadas en el
Servicio de Salud Mental Infantil y del Adolescente del Hospital
Roberto del Río el año 1998, siendo significativamente más
frecuente en varones. Se describe un aumento de la prevalencia
especialmente en zonas urbanas que varían entre un 6-16% en varones
y entre un 6-9% en mujeres (Almonte). En un estudio nacional
publicado recientemente (Vicente), en una muestra nacional de 1558
menores de 18 años, la prevalencia encontrada fue de 1.9% total,
2.7% hombres y 1% en mujeres y 2.9% en el grupo de adolescentes entre
12 y 18 años.
Factores
individuales
Genéticos:
Se ha asociado múltiples alteraciones a nivel genético.
Polimorfismos
del transportador del Dopamina DRD4 asociados con conductas
impulsivas. La agresión impulsiva está asociada a alteraciones en
el sistema serotoninérgicos. Polimorfismos
del transportador de serotonina se asoció con rasgos de personalidad
borderline y antisocial en jóvenes de bajo nivel socio económico.
Cloninger describió que estos pacientes presentan una alta búsqueda
de novedad, asociado a una baja evitación de daño, con alta
dependencia de la recompensa y baja capacidad de persistencia. Los
factores genéticos por si solos no explican el trastorno,
interesantes estudios comparan individuos con similares alteraciones
genéticas, que se han desarrollado en ambientes contenedores, con
vínculos estables, con límites claros, logran canalizar su
impulsividad y desarollarse adecuadamente, versus los que se han
desarrollados en ambientes disfuncionales.
Se
describe disregulación fronto estriatal, falla en el proceso de
control inhibitorio, disregulación del sistema de opiiodes
endógenos.
Déficit
en el procesamiento cognitivo
y afectivo-emocional asociado con anormal estucturación y
funcionamiento cerebral particularmente la amígdala y la corteza
orbito frontal. Existe baja evidencia entre los bajos niveles de
cortisol y la personalidad psicopática. Las investigaciones actuales
revelan que estas alteraciones serian tempranas en el desarrollo. Se
requieren mayores estudios para asociar los correlatos
neurobiológicos con la clínica.
Perinatales:
antecedentes frecuentes de injurias peri parto, asociado a lesiones
corticales especialmente prefrontales asociadas con descontrol de
impulsos y agresividad.
En
ocaciones se encuentran niveles intelectuales limítrofes o normal
lento
Factores
familiares
El
riesgo aumenta en hijos de padres con trastornos de la personalidad
antisocial, tanto biológicos como adoptivos. Asociado abuso y
dependencia a alcohol y drogas, antecedentes de déficit atencional,
trastorno de conducta y a trastornos de conducta en hermanos. Se
asocia a situaciones
ambientales desfavorables como violencia intrafamiliar, en ocasiones
con abuso físico y sexual.
Existe
disfunción en los subsistemas conyugal que se encuentra en conflicto
crónico, disfunción en el subsistema parental con inconsistencias,
falta de alianza desautorizaciones, sobre involucramiento y
complacencia de uno de los padres asociado a autoritarismo y
violencia del otro o sistemas monoparentales sobrepasados, que asumen
un rol parental distorsionado, al interior de familias extensas que
desprestigian al progenitor encargado de la crianza. Los padres
tienden a abandonar y delegar la tarea normativa produciéndose una
alteración en las jerarquías familiares asociado a disfunción en
el subsitema fraterno.
Por
sobre todo predomina el rechazo afectivo y negligencia parental, con
alteración importante en los vínculos afectivos. Es mas frecuente
en familias con deprivación socioeconómica.
En
el trastorno de conducta disocial se privilegia la agresión,
descalificación o abandono como estrategia para enfrentar los
problemas
y predominan las descalificaciones y la hostilidad como forma de
corrección.
Se asocia a medio ambientes en los que se destruye progresivamente
el tejido social, producto de problemas como la droga, el
alcoholismo, inestabilidad laboral, pobreza y delincuencia.
Diagnóstico:
El
diagnóstico es clínico, con una adecuado análisis sintomático y
una completa historia del desarrollo evolutivo. Es indispensable
conocer la historia y funcionamiento familiar y redes de apoyo
social. Complementar con estudio psicológico para evaluar nivel
cognitivo y evaluación proyectiva de la personalidad. Evaluación
psicopedagógica en caso de ser necesaria. Estudio de imágenes y
electroencefalograma para diagnóstico diferenciales Screening de
drogas y exámenes generales. Informe escolar.
Diagnóstico
diferencial de los Trastornos de Conducta
Trastorno
de déficit atencional con hiperactividad
Trastorno
de adaptación con expresión conductuales
Trastorno
del ánimo con manifestaciones conductuales
Trastorno
por consumo de sustancias
Trastorno
generalizado del desarrollo
Trastornos
de base orgánica
Retardo
mental
Trastornos
psicóticos, delirium
Epilepsias
Comorbilidad:
Muchos
autores han estudiado la continuidad que existiría entre el
trastorno oposicionista y desafiante con el trastorno de conducta
disocial y el trastorno de personalidad antisocial en la adultez
Frecuentemente
se asocia a comorbilidad especialmente con Sindrome déficit
atencional, trastornos espécificos del aprendizaje, tarstornos del
ánimo, abuso de sustancias (tabaco alcohol y drogas) y suicidio.
Cuando
se estudia el desarrollo de la personalidad, es frecuente encontrar
anormalidades en la configuración de la personalidad por lo que se
podrá hablar de trastornos de l desarrollo de la personalidad cuando
exista consenso.
Tratamiento:
Es
fundamental el diagnóstico precoz y la rápida derivación a
especialistas, las intervenciones a menor edad mejoran
considerablemente el pronóstico que se ensombrece al acercarse a la
adultez, donde las conductas ya se encuentran internalizadas y
resulta muy difícil poder modificarlas.
Psicoeducación
: consiste en otorgar la información necesaria y oportuna a los
padres o cuidadores principales respecto de la necesidad de
vincularse afectivamente con los hijos y el establecimiento de
normas y límites claros consistentes, en un ambiente de respeto
mutuo.
Manejo
de contingencias ambientales, reforzando positivamente las conductas
socialmente deseables
Entrenamiento
de los padres en metodología de control de conductas
Entrenamiento
en habilidades socio-cognitivas
Terapia
familiar sistémica
Coordinación
a nivel comunitario
Uso
de psicofármacos, se usan antipsicóticos para el manejo de la
agresividady control de impulsos, estabilizadores del ánimo,
antidepresivos, etc.
Tratamiento
de la comorbilidad
La
psicoeducación puede ser realizada por médicos generales o
pediatras el resto de las intervenciones de ben ser realizadas por un
equipo multiprofesional que ayude a mejorar el pronóstico de estos
pacientes
Objetivos
de la terapia con los padres
Lograr
alianza de los padres para establecer límites y normas.
Lograr
acuerdos básicos en los estilos de socialización.
Establecer
un sistema de resolución de problemas
Trabajo
que permita la mejoría en la relación parento filial
Bibliografia
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