Niños porfiados, trastorno oposicionista desafiante

El trastorno oposicionista es definido como un patrón persistente de conducta marcadamente oposicionista, desafiante, desobediente, provocadora, llegando a ser hasta hostil, que estaría claramente fuera de los límites normales del comportamiento, comparados con niños de la misma edad sin el trastorno. Se presenta principalmente frente a los padres pero puede extenderse a otras figuras de autoridad.

La conducta oposicionista es una dimensión normal del desarrollo que se produce en el periodo preescolar entre los 2 y los 4 años, es fundamental para el desarrollo de autonomía y le permite al niño autoafirmarse.

En la adolescencia aparece nuevamente la conducta oposicionista como una forma de adquirir cierto grado de independencia, lo que coincide a su vez con el cambio en la forma del pensamiento, donde la mayoría los adolescentes comienza a desarrollar la capacidad de abstracción y a cuestionar las normas establecidas previamente, el dialogo resulta indispensable para la resolución de conflictos, logrando acuerdos donde no se alteren las jerarquias entre padres e hijos. En la adolescencia normal debería utilizarse un estilo democrático en el que esté permitido atender las necesidades de los hijos pero manteniendo limites claros y consistentes

Ambos periodos favorecen la individuación, tienden a ser transitorios y autolimitados cuando son adecuadamente manejados. Por otra parte puede ser expresión de conflictos familiares, que de no resolverse tendería a la perpetuación de la conducta lo que podría transformarla en patológica.

Los niños con este trastorno tienden a ser hiperactivos, con baja tolerancia a la frustración, muchos de ellos tienen temperamento difícil, es decir, son niños mucho mas irritables, difíciles de calmar, demandantes, etc. Se asocia con trastornos del lenguaje y aprendizaje, tienden a ser hiperreactivos a los estímulos táctiles y visuales. Todo lo anterior favorecería la desorganización del entorno y la aparición del cuadro.

Estas conductas parten siendo evidentes en la casa pero luego puede generalizarse al colegio u otro lugar en los que el niño tenga que relacionarse con figuras de autoridad.

Es uno de los motivos de consulta mas frecuentes en niños menores de 10 años. Los diferentes estudios muestran prevalencias cercanas al 15% en la población general (J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 46:1, JANUARY 2007), se da mas frecuentemente en hombres.

En un estudio realizado en Chile por Almonte y cols. en el Servicio de Salud mental Infantil del Hospital Roberto del Río, el trastorno oposicionista alcanzaba el 5.3% del total de las consultas en menores de 15 años.
Hasta un 75% de los niños hiperactivos tiene comorbilidad con este cuadro por lo que resulta fundamental el tratamiento de ambas patologías.
Este trastorno aumenta el riesgo de tener un Trastorno de Conducta en la adolescencia y un trastorno antisocial de la personalidad en la adultez.
Se asocia a consumo de alcohol y drogas, rechazo escolar y es un factor de riesgo para conductas delictivas.


Forma de presentación


Se presenta como niños desobedientes, que frente a pequeñas frustraciones se encolerizan e incurren en pataletas con el objetivo de satisfacer sus necesidades, discuten frecuentemente con adultos, se rehusan a cumplir sus indicaciones o se oponen de manera activa. Tienden a culpar a otros de sus errores o mal comportamiento y a ser vengativo y molestosos.
En general presentan problemas de comportamiento en la casa y en el colegio con mucha dificultad para seguir las normas de la clase. Se asocia a problemas de rendimiento escolar especialmente cuando hay a la base déficit atencional con hiperactividad y trastornos de aprendizaje.

Dentro de las causas además de los factores individuales antes descritos se encuentran las dinámicas familiares y los patrones de relación en el hogar.

Es fundamental para la prevención y el tratamiento del trastorno la necesidad de establecer normas claras y consistentes. Es frecuente encontrar en las familias de niños oposicionistas la ausencia de límites, la inconsistencia en la implementación de normas y las desautorizaciones que se producen entre las figuras de autoridad.
Actualmente vivimos en una sociedad globalizada y de consumo donde los padres tienen poco tiempo para compartir con sus hijos, tratan de suplir carencias afectivas con objetos materiales, donde el discurso es “como le voy a decir que no si no lo veo en todo el día” o las experiencias de los padres en que sus propios padres fueron muy estrictos o incluso violentos no quieren repetir el patrón violento y autoritario de sus padres y caen en la permisividad e inconsistencia.

Otro patrón de relación que se repite con frecuencia es el de los padres hipercorrectores que por intentar corregir todo, hasta los mínimos detalles, terminan generando hijos rebeldes, incapaces de acatar todas las normas impuestas. Es fundamental que las figuras de autoridad establezcan límites sobre lo importante y fundamental para lograr la consistencia y no agotar a los hijos.

Permisividad y autoritarismo
Muchos padres oscilan entre la permisividad y el autoritarismo, lo que desencadena escaladas que culminan en violencia.
Reaccionan de manera impredecible no logrando establecer un patrón coherente de crianza, frente a lo que los hijos se oponen muchas veces con justa razón, no entendiendo lo que significa el respeto hacia la autoridad

Padres rígidos

Hay padres que han impuesto normas claras y consistentes a los hijos cuando son pequeños pero llegada la adolescencia mantienen las mismas formas rígidas de establecer la disciplina no logrando visualizar las necesidades de sus hijos y generando la indisciplina y rebeldía
Hay ocasiones en que la participación de otros familiares o personas involucradas en la crianza que desautorizan las normas que intentan implementar los padres

Es fundamental para ejercer un adecuado rol de padre:
ambos padres deben estar de acuerdo en el establecimiento de las normas y los límites, evitando las desautorizaciones
gastar mas tiempo en compartir que en corregir, del poco tiempo que los padres tengan para estar con sus hijos la mayor parte debe estar destinada a compartir con ellos y solo un 25% del tiempo dedicarlo a corregir de manera efectiva
ser consistentes y efectivos en la implementación de las normas y límites
mantener las jerarquias claras donde los padres deben ser las figuras de autoridad, en la familia hay que definir claramente las jerarquias
aprender a decir que no a los hijos de manera consistente.


El trastorno oposicionista es un cuadro que debe ser manejado por especialistas, que puedan detectar y tratar la comorbilidad, ayudar a cambiar los patrones disfuncionales de crianza, el establecimiento de normas y límites claros y consistentes, para prevenir las severas complicaciones, lo ideal es una detección precoz para evitar.
En casos severos se puede recurrir al uso de psicofármacos para ayudar al control de impulsos, manejo de la irritabilidad, y el tratamiento para el deficit atencional e hiperactividad

Niños perfeccionistas

Perfectos al extremo
Cómo lidiar con un ‘pequeño maravilla’

Esperan que todo salga tal como ellos quieren. No toleran equivocarse y son rígidos en su manera de ser.

“No me salió tan bonito como quería”, dice Catalina de 5 años. Arruga completamente el papel en el que estuvo dibujando por horas y arremete con otro, con más cara de afligida que contenta, mientras sus padres se miran, preocupados. Saben que la pequeña se toma estas cosas demasiado en serio -sobre todo después que fue bautizada como la ‘artista de la familia’- y que si no queda conforme con este segundo intento, el llanto y la rabia no tardarán en llegar.
Al hablar de este tipo de conductas, el doctor Elías Arab, psiquiatra infanto-juvenil del Hospital Clínico de la Universidad de Chile estima importante diferenciar, en primer lugar, aquellas un tanto obsesivas -pero que están dentro de lo normal en esta etapa de la vida- de aquellos comportamientos patológicos.
Por otro lado, hay pequeños que, por características personales, tienden a ser un poco más obsesivos en su vida cotidiana. “Suelen ser mucho más perfeccionistas, ordenados y detallistas, lo que en general es un rasgo bastante positivo, siempre cuando desarrollen las otras áreas de su vida, en forma integral”.
Sin embargo -enfatiza el psiquiatra- si se dedican sólo a un tema específico, en forma obsesiva y en desmedro de sus relaciones sociales y de otras actividades, probablemente eso les va a pasar la cuenta más adelante. “Los niños pueden tener temas de interés especificos cuando son pequeños, pero hay que tener mucho cuidado cuando estos temas pasan a ser el eje central de su vida, sin dedicarse a otras actividades ”.

¿De dónde tanto perfeccionismo?
El especialista sostiene que estos comportamientos tienen un componente biológico importante. “Hay niños que son temperamentalmente más obsesivos y, si observamos su genética, nos damos cuenta que tienen padres y abuelos que han sido obsesivos o muy ordenados, perfeccionistas, pulcros y muy limpios”. Pero también hay influencia del ambiente: “El desarrollo es un proceso en el que se va integrando lo biológico con lo familiar, por lo tanto, hay un aprendizaje en ese sentido, principalmente de parte de los padres”, matiza. Es importante que los padres enseñen a sus hijos que la frustración es parte de la vida y que es normal en su desarrollo. Frente a esta situación los padres deben mantener la calma, no sobredimensionar lo ocurrido, reflejando que lo sucedido no es de importancia vital. Deben ayudar a que sus hijos logren conformarse con algo bien hecho y no necesariamente perfecto. Es importante que los padres tengan expectativas realistas de las capacidades de sus hijos y se las transmitan de esta manera, sin depositar en ellos la carga que significa cumplir con expectativas sobrevaloradas.
Los padres deben reforzar los logros y avances de sus hijos, poniendo énfasis en el proceso más que en el resultado, además deben cuidar que los niños disfruten con sus actividades y que no pierdan el carácter lúdico en esta etapa del desarrollo.
No sólo las actitudes paternas, sino también las altas exigencias sociales pueden favorecer estas conductas. “Vivimos en un mundo exitista, donde los papás están muy exigidos en su trabajo y ellos también comienzan a pedir lo mismo a sus niños. Algunos sienten que los hijos casi se están jugando su futuro cuando dan una prueba para entrar al jardín infantil. Así los vamos estresando más de la cuenta y eso altera la forma en que se enfrentan al mundo, desarrollando una visión amenazante y muchas veces catastrófica del futuro. Comenzamos a observar muy tempranamente niños que nolo están pasando bien, con altos niveles de angustia y deprimidos.
Muchas veces son los colegios los que intentan que todos sus alumnos tengan el mismo nivel, no considerando que cada niño tiene distinto potencial y ritmo de aprendizaje.
Es importante saber elegir el colegio adecuado a las capacidades y características de los niños.
Otro ejemplo común de sobre-exigencia es llenarlos de actividades extra-programáticas y hobbies, a veces sin siquiera considerar sus intereses. “Se terminan estresando, aburriendo y pueden sentirse no queridos, porque piensan que se les ama más por sus logros, que por ser ellos mismos”. La consecuencia es obvia: ‘Si dejo de ser perfecto o tan bueno como hasta ahora, ya no me querrán de la misma forma’.
En otros casos, los papás pueden mostrarse flexibles con sus hijos, pero extremadamente exigentes con ellos mismos, lo que -de todas formas- hace que los niños internalicen un modelo de exigencia y lo lleven a su vida diaria.
En la medida que estas conductas sean adecuamente manejadas por los padres, estos rasgos se comienzan a flexibilizar. El desarollar tolerancia a la frustración es de vital importancia para ayudar a los individuos a adaptarse y sobrevivir al mundo de hoy. Las personas que no logran desarrollar adecuadamente la tolerancia a la frustración, terminan convirtiéndose en adultos con problemas de salud mental.
Perfección... en la medida justa
Estos comportamientos no son tan fáciles de detectar, ya que como señala el psiquiatra, muchos de ellos parecen positivos a los ojos paternos; por ejemplo, los menores que son muy ordenados, los que parecen muy perseverantes en el logro de sus objetivos y quienes muestran un talento especial.
Afortunadamente en la mayoría de los casos, el manejo de esta situación está en gran medida en manos de los padres. Sin embargo, hay otros que requieren una ayuda especializada. “Cuando se trata de un trastorno mayor, por ejemplo, de tipo obsesivo-compulsivo, los niños lo pasan mal, sufren y por ejemplo, no se pueden quedar dormidos si sus juguetes no están ordenados como corresponde, o empiezan a lavarse las manos excesivamente durante el día y terminan con grietas en la piel.
Para el resto de los niños la recomendación es más o menos la misma: si muestran un interés específico hay que motivarlo a que lo desarrolle, pero con equilibrio, que realicen al menos dos actividades diferentes (no como una obligación, sino como un placer) para que logre un desarrollo armónico. La idea es procurar que cultive tanto los aspectos sociales, emocionales, como académicos y también los más lúdicos de su vida.

Dismorfofobia

La dismorfofobia, también denominada trastorno dismórfico corporal o síndrome de distorsión de la imagen, es un trastorno de la percepción y valoración corporal que consiste en una preocupación exagerada por algún defecto inexistente en la apariencia física, o bien, en una valoración desproporcionada de posibles anomalías físicas que pudiera presentar un individuo aparentemente normal.

La fobia a la deformidad física es un cuadro clínico bastante frecuente; quienes poseen la convicción obsesiva de tener una parte o todo el cuerpo deformes sufren angustia por su supuesta “fealdad” y tienden a que imperfecciones minúsculas asuman una importancia desmesurada. Las quejas pueden concretarse en cualquier parte del cuerpo y afectan por igual a personas atractivas y a quienes no lo son.

Los estudios demuestran que en el 45 % de los casos la queja se centra en la forma de la nariz, si bien, las alteraciones, imaginarias o mínimas, pueden corresponder a la cara (granos, boca, mandíbula...), el peso, la estatura, el trasero, la barriga, el cabello, los pechos, pies, manos, genitales, piernas, etc.

Esta fobia o miedo a no tener un aspecto normal se observa con más frecuencia en los adolescentes de ambos sexos y esta extremadamente ligada a las transformaciones que se dan en la pubertad, comenzando hacia los doce años y finalizando, en los casos no patológicos, hacia los dieciocho o veinte años.

La aparición de la dismorfofobia puede deberse a múltiples causas, las cuales normalmente actúan sobre una cierta predisposición individual.

En la gran mayoría de pacientes encontramos que en su infancia se burlaron de su cuerpo o de alguna parte del mismo, si bien, es en el comienzo de la adolescencia cuando existe un mayor sensibilidad a la crítica, al comentario y a la comparación.

En la edad adolescente el individuo todavía se encuentra en formación y, carente de experiencia, psicológicamente es incapaz de defenderse de las agresiones externas: un posible comentario proveniente de los padres o de los amigos asume una importancia enorme si lo comparamos con las repercusiones que pudiera tener en el adulto, que puede vivirlo incluso como divertido o gracioso.

Este temor propio de los adolescentes de todas las épocas esta siendo hoy exacerbado por las continuas imágenes difundidas por los medios de comunicación. La obsesión por el cuerpo es, sin duda, una característica de nuestro tiempo y el culto que se le rinde es cada vez más importante. Los jóvenes están siendo obligados a compararse con el estereotipo rígido de belleza y salud que la sociedad nos propone.

La alta competitividad de la sociedad en la que vivimos, el bombardeo publicitario de modelos con cuerpos perfectos y la falta de valores reales provocarán en el adolescente una disminución de la autoestima de manera que su único mecanismo de defensa será acrecentar el grado de identificación con el grupo que frecuenta, con la imagen que esta de moda o con su propio ídolo. Así, el grupo de los amigos se convertirá en uno de los principales puntos de referencia cuya aprobación o rechazo, real o imaginario, reviste gran importancia en este particular momento de la vida, haciendo al adolescente extremadamente dependiente de este tipo de opiniones. Esto es aún más acentuado en las adolescentes. En ellas se aprecia una mayor necesidad de sentirse bellas y admiradas: en encuestas realizadas en muchachas de 11 a 19 años, la preocupación principal es su apariencia física (59%) y solo el 4% aspira a una mayor capacidad intelectual.

La gravedad del proceso dismorfofóbico es todavía mayor cuando esta fobia persiste en la edad adulta: Al finalizar la adolescencia la persona debe haber adquirido la suficiente madurez psíquica y un sentido de seguridad en si mismo tal que le permita superar cualquier impedimento motivado por su aspecto físico y relacionarse adecuadamente con sus semejantes. No se puede negar que un aspecto físico no particularmente atractivo sea causa de sufrimiento, sin embargo, eso es diferente a la fobia adolescente a no ser normal. Por otra parte, en nuestra sociedad el adulto tiene a su alcance mayores posibilidades de resolver su problema gracias a la contribución de la cirugía plástica a la mejoría general de la condición estética de la humanidad.

Otra circunstancia en la que con frecuencia encontramos este cuadro es en mujeres a las que el marido socaba su seguridad mediante ofensas y comentarios sobre su físico.