Dr. Elías Arab psiquiatra de niños y adolescentes
Los trastornos de ansiedad están entre los mas prevalentes trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, con rangos que oscilan entre un 3 y un 15 % (Ginsburg & Sclossenberg, 2002)
Estos trastornos producen un severo daño en el funcionamiento diario de los niños y sus familias, presentan dificultades de atención y desempeño escolar, dificultades para interactuar y relacionarse con sus pares, baja autoestima, tienen altos niveles de conflictos familiares y experiencias significativas de distress personal y depresión.
Los trastornos de ansiedad en los niños con frecuencia continúan hacia la adultez (Pine et al., 1998).
Recientes estudios de niños con trastornos ansiosos muestran un riesgo aumentado de 2 a 4 veces de padecer un trastorno de ansiedad en la adultez y sin tratamiento puede tener una evolución crónica y un peor pronóstico.
Estos hechos sugieren que un trastorno de ansiedad en la niñez confiere significativos riesgos tanto a corto como a largo plazo, lo que aumenta la necesidad de un trata-miento oportuno y efectivo.
Los síntomas ansiosos pueden ser identificados desde pequeños para así iniciar estrategias de intervención adecuadas. Los modelos biopsicosociales muestran aspectos del diagnóstico y tratamiento de estos trastornos, por lo que es importante considerar los aspectos neurobio-lógicos, neuropsicológicos, temperamento, vínculo, desarrollo, familia, riesgo asociados y comorbilidad para entender el sentido que tiene los síntomas para cada uno de los pacientes y sus familias.
La terapia cognitivo conductual ha mostrado resultados efectivos en reducir la ansiedad en un 50-80 % de los niños, cuando se aplica en forma individual, pero no es efectiva para todos los pacientes, aproximadamente 20-50 % permanece con síntomas después de la intervención.
Las intervenciones basadas en la familia incorporan la enseñanza a los padres de estrategias especificas para reducir la ansiedad en sus hijos, para esto es importante evaluar los estudios familiares de ansiedad, modelos etiológicos de trastornos ansiosos en niños, investigaciones del comportamiento parental y aspectos del medioambiente familiar asociado con la ansiedad y la eficacia de los tratamientos basados en la familia.
Estudios familiares de ansiedad
Relaciones familiares problemáticas son mas preva-lentes en niños ansiosos que en niños no ansiosos, pero la relación causal no ha sido aún establecida.
Los estudios revelan un 60% de los hijos de padres ansiosos cumplen criterios para diagnosticar un trastorno de ansiedad. Beidel & Turner 1997 evaluó a hijos de padres con trastorno de ansiedad, depresión mayor, con ambos trastornos y controles sanos, encontrando que los hijos de padres ansiosos cumplían 5 veces mas frecuentemente criterios DSM para algún trastorno de ansiedad comparado con los hijos de sujetos control. Similares hallazgos fueron encontrados en depresión mayor y cuando existe comorbilidad entre ambos.
Las familias de niños ansiosos son mas entrelazadas, mas controladoras, mas rechazantes y menos directas en comparación con familias niños sin ansiedad.
Investigaciones sugieren que los padres refuerzan la evitación, inseguridad y los comportamientos ansiosos en sus hijos lo que juega un rol en el desarrollo y la mantención de los trastornos. Al evaluar niños ansiosos se encontró que un 80% de los padres cumplían criterios para diagnosticar algún trastorno de ansiedad.
Podemos hipotetizar que la ansiedad corre a través de la familia, los mecanismos de transmisión son aún desconocidos, pero están involucrados mecanismos genéticos y medioambientales, algunos de los cuales es posible tratar por lo que es importante para esto entender los modelos etiológicos.
Modelos etiológicos
Los trastornos de ansiedad tienen una distribución familiar. Last et al., 1987 reportó un elevado riesgo de patología ansiosa en familiares de niños con trastornos de ansiedad cuando se comparaban con familiares de controles sanos y familiares de pacientes con SDAHA. Estudios de gemelos monocigotos arrojaron rangos de concordancia significativamente mayores que en gemelos bicigotos, con una heredabilidad estimada de un 59%, pero cada gemelo tiene distinta patología de la linea ansiosa, lo que supone la heredabilidad de un factor ansioso-neurótico y no de un trastorno específico (Warrent el al., 1999). Kendler et al., 1992 reportó la agregación familiar de la agorafobia, fobia social, fobia situacional y fobia especifica, como una “propensión a la fobia” y que los factores ambientales juegan un rol prominente en su desarrollo, por lo tanto los trastornos de ansiedad tienen una base biológica de vulnerabilidad para ansiedad en general y no para trastornos específicos.
Entre los modelos teóricos para entender el desarrollo de los de ansiedad en la infancia, existen factores recíprocos entre padres e hijos que contribuyen a su desarrollo y mantención, en contextos de estresores medioambientales.
El comportamiento parental juega un rol fundamental en la etiología y tratamiento de los hijos, cierto temperamento parental junto con una historia de apego inseguro predispone a los padres a síntomas psicológicos y psiquiátricos en general y a patología ansiosa en particular.
Altos niveles de ansiedad paterna comúnmente interfieren con el desarrollo de la adaptación de los padres a las nuevas habilidades de los hijos y aumentan así los comportamientos que promueven la ansiedad e incrementan la vulnerabilidad de los hijos a desarrollar trastornos ansiosos.
Comportamiento parental y síntomas psiquiátricos también están influidos por factores medioambientales, desempleo, muerte, falta de soporte social, discordias de pareja, etc.
Este modelo sugiere que los padres que emplean comportamientos inductores de ansiedad en sus hijos ya sea debido a su propia ansiedad o en respuesta a factores del niño por lo que puede ser mas difícil asistir al niño en su desarrollo adaptativo, cognitivo, social y emocional.
Patrones de conducta parental maladaptativa puede moderar o mediar el desarrollo de trastornos de ansiedad en jóvenes.
Estrés parental
El estres parental afecta negativamente la calidad de los cuidadores, las interacciones parento-filial y el comportamiento del niño, lo que produce riesgos para desarrollar apegos inseguros (Manasiss et al., 1994), falta de respuesta y uso de estilos parentales negativos (falta de afecto, supervisión y autonomía).
Temperamento
Al estudiar el temperamento de pacientes con trastornos de ansiedad aparece el comportamiento inhibido como un factor de riesgo para desarrollarlos. Los hijos de padres ansiosos presentan mas frecuente-mente este tipo de temperamento lo que los predispone al desarrollo de psicopatología ansiosa.
Kagan et al., reportó que 10-15% de niños blancos americanos nacían con predisposición a ser irritables, luego tímidos y miedosos en la edad preescolar y cautos, quietos e introvertidos a la edad escolar. Al comparar cohortes de pacientes con comportamiento inhibido o desinhibido expuestos a ambientes similares, las diferencias entre ellos se mantenían constantes en las evaluaciones posteriores. Kagan encontró que los niños inhibidos eran evitantes en el primer día de clase y presentaban ansiedad de separación. Postuló que los niños inhibidos tenían un menor umbral de activación en el circuitos amígdala-hipocampal espe-cialmente a eventos no familiares lo que produce activación simpática.
Estudios reflejan que la prevalencia de comportamiento inhibido es mas frecuente en hijos de padres con trastorno de pánico con agorafobia con o sin comorbilidad con depresión en comparación con hijos de padres sin trastornos de pánico ni depresión. Los hijos de padres con trastorno de pánico y depresión presentaban comportamiento inhibido en rangos de un 70-80 %, y presentan un riesgo significativamente mayor de presentar trastornos de ansiedad en la niñez y adultez
Variables familiares asociadas con trastornos de ansiedad en niños
Se han evaluado las dimensiones del estilo parental y el funcionamiento medioambiental/famliar, como el comportamiento parental especifico y las interacciones parento-filiales.
Sobrecontrol
Fue definido como comportamientos intrusivos, que permiten una mínima autonomía a los hijos, restringen la individualidad, uso excesivo de instrucciones y restricción de los comportamientos de los niños durante la realización de tareas. Altos niveles de control parental se han asociado con altos niveles de ansiedad en niños. Los padres de niños con trastornos de ansiedad otorgan menos autonomía y mas control en los diálogos con sus hijos que los padres de niños controles.
Sobreprotección
Fue definida como el uso de excesiva precaución, comportamien-tos protectores o restricción en au-sencia de causa o razón. Se encontró que altos niveles de sobreprotección fueron asociados con altos niveles de ansiedad en niños, también se asoció la sobreprotección con fobia social en adolescentes.
Modelo de ansiedad y refuerzo de conductas evitativas
Padres con patrones ansiosos mostraban comportamientos ansiosos y evitación en presencia de sus hijos. En todos los estudios se observó que los padres reforzadores de ansiedad y evitativos eran mas frecuentes en niños ansiosos comparados con controles sin trastornos de ansiedad.
Los padres de niños ansiosos, es mas probable que concuerden y apoyen interpretaciones ansiosas y conductas evitativas en sus hijos.
Expectativas y creencias negativas acerca de sus hijos
Las creencias parentales y expectativas juegan un importante rol en la etiología de la ansiedad en niños. Al comparar las expectativas y atributos en relación a la habilidad de sus hijos de manejar una situación de estres, las madres de hijos ansiosos tienen expectativas mas altas, son menos confiadas en las habilidad de sus hijos para realizar la tarea y tienden a usar menos explicaciones para la realización de estas, es decir tienen ideas mas fijas respecto a las capacidades de sus hijos y mantienen la ansiedad y la evitación.
Simpatía emocional y positividad
Fueron definidos como afectos positivos, expresión de afectos, mostraban positiva consideración reconocimiento de sentimientos, sonrisas con el niño. Altos niveles de simpatía y positividad fueron asociados con menores niveles de ansiedad.
Los padres de niños no ansiosos comunican afectos mas felices a sus hijos.
Repulsión y crítica
Definido como desapruebo, enjuiciamiento y comportamiento crítico por parte de los padres.
Altos niveles de repulsión y crítica parental fueron asociados con altos niveles de ansiedad en niños.
Conflictos
Fue definido como desacuerdos entre los integrantes de la familia, lucha, discusiones, disarmonía, agresión física y verbal. Algunos estudios encontraron altos grados de conflicto familiar fueron asociados con alto niveles de ansiedad. Otros hallazgos muestran que los niños ansiosos reportan mas conflictos que los controles sanos pero no se encontró diferencias al compararlos con niños depresivos.
Estilos parentales
Se establecieron tres estilos parentales:
1. autoritario
2. autoritario/democrático
3. Permisivo/laissefair
Los padres autoritarios dirigen el comportamiento de sus hijos usando control estricto, limitando autonomía y libertad de los hijos y demandando obediencia.
El estilo autoritario democrático también intenta dirigir el comportamiento de sus hijos, tiende a estimular verbalmente, participar racionalmente de las reglas y valorar la independencia.
Los padres permisivos exigen poco a sus hijos evitan el control de los comportamientos y estimulan la autorregulación de sus hijos.
El estilo autoritario/democrático se ha asociado con menos ansiedad.
Tratamientos Familiares
Existe evidencia que muestra que la terapia familiar puede ser mas efectiva en niños cuyos padres tienen un trastorno de ansiedad al comparar tratamiento individual v/s familiar de orientación cognitivo-conductual entre niños ansiosos con y sin padres ansiosos.
La terapia debe ser directiva y activa usando preguntas, proporcionando instrucciones, con retro-alimentación hacia los padres. Se obtiene un foco y se orienta a la solución, incluyendo la conceptualización cognitiva de los comportamientos ansiosos del niño (Psicoeducación), manejo de las contingencias, usando estrategias para reducir comportamientos evitativos y ansiosos, enfatizando un modelo parental no-ansioso.
Por lo tanto los padres son un pilar fundamental del tratamiento y son parte importante del equipo terapéutico.
Psicoeducación
Involucra técnicas de conceptualización cognitiva de la ansiedad y su tratamiento. A menudo se comienza con una explicación y discusión de las manifestaciones de la ansiedad.
1.-física: como dolor abdominal, cefalea, taquicardia, etc.
2.-distorsiones cognitivas: tales como “voy a tener un infarto y morir si como esto”.
3.-comportamiento: evitación del colegio o fiestas, pataletas, llanto o agresividad.
Una explicación del modelo de tratamiento a utilizar y las estrategias de aprendizaje para el manejo de las manifestaciones de ansiedad.
Se les enseña a padres e hijos la importancia de reconocer las diferentes manifestaciones de la ansiedad y valorar el uso de ejercicios de relajación para disminuir el estrés, a identificar los pensamientos distorsionados, evaluarlos con exactitud, cambiarlos por otros mas realistas y frente a los comportamientos evitativos se debe explicar el concepto de “encarar el miedo” aproximándose progresiva y gradualmente a las situaciones que teme y que el continuar con evitación tiende a incrementar la ansiedad.
Manejo de contingencias
Están diseñadas para ayudar a los padres a manejar y reducir la ansiedad en sus hijos, explicar que los comportamientos ansiosos y evitativos han sido aprendidos y deben ser desaprendidos, usando principios básicos de enseñanza y modificando comportamientos. Se utilizan conceptos de refuerzo positivo y negativo, consecuencias, modelaje y extinción.
Se muestra a los padres como moldear los comportamientos a través de recompensas o premios por buenos trabajos o por aproximaciones frente a comportamientos deseados, enfrentamiento de miedos.
El uso de la extinción, eliminar refuerzos inadecuados como la exagerada atención frente a los comportamientos ansiosos y situaciones en las que la familia se acomoda a la ansiedad del hijo evitando ciertas situaciones, dormir con los padres, no asistir a reuniones sociales, etc., porque produce distres en el niño.
Se pueden utilizar contratos de contingencia donde el paciente se compromete a realizar algunas actividades. Sirve para clarificar cual es el rol de cada uno de los integrantes de la familia y recordar al niño a que se comprometió.
Reducir la ansiedad parental
El manejo de la ansiedad parental es un factor importante para la mejoría de los niños y el éxito de la terapia basada en la familia.
Durante la psicoeducación ayudamos a los padres a reconocer sus propios síntomas y discutir mejores vías de manejo de las situaciones para poder así modelar su ansiedad, aplicando las mismas estrategias utilizadas para el manejo de sus hijos, si no es suficiente sería necesario la derivación a terapia individual.
Reestructuración cognitiva
En relación a las expectativas que tienen los padres de sus hijos, por ej., de sus competencias, no es infrecuente que los padres manifiesten creencias de que sus hijos no pueden hacerse cargo de la situación, lo que puede interferir en la recuperación.
Los padres deben identificar las distorsiones cognitivas que tienen de sus hijos que se cambian por otros pensamientos mas realistas acerca de ellos.
Relación Parento-filial
Focalizada en reducir los conflictos parentofiliales, mejorando la comunicación familiar, incremen-tando el compromiso y apego hacia sus hijos.
Con respecto a las habilidades de comunicación el énfasis se pone en educar a los padres respecto a patrones negativos de comunicación como por ejemplo interrupción, culpabilización y críticas; utilizando métodos alternativos y estilos mas positivos de comunicación (complemen-taria, sonrisa, etc), que son enseñados y practicados. Se Incluyen métodos de comunicación no verbal.
Los elementos a entrenar son identificar mutuamente los problemas, lluvia de ideas y soluciones, rescatar la mas óptima, y finalmente evaluar el trabajo realizado.
Es importante proporcionar a los padres la información de que altos niveles de conflicto pueden incrementar los niveles de ansiedad en sus hijos.
Trabajar estrategias parentales básicas como son acuerdos entre los padres, las desautorizaciones y la inconsistencia, límites, como manejar sus propios miedos y frustraciones.
No involucrar a los hijos en los problemas conyugales, no triangularlos y proporcionarles un ambiente familiar predictivo con claridad en los roles y en el funcionamiento.
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